胆肠吻合术是指以引流或分流胆汁为目的，将胆道和肠道吻合重建使胆汁流向肠道通路的手术，广泛应用于各种消化道疾病如胆胰恶性肿瘤、肝胆管结石病、胆管囊性扩张症、胆道损伤、反流性胆管炎等的外科治疗。自年Winiwarter首次报道以来，胆肠吻合术历经百余年的发展和演变，包括胆囊空肠吻合、胆囊十二指肠吻合、胆管十二指肠吻合、间置空肠胆管十二指肠吻合、胆管空肠Roux-en-Y吻合、胆管空肠袢式吻合、Kasai肝门空肠吻合等术式相继被发明和应用于临床。
无论何种胆肠吻合术，其目的均符合以下两种：一是针对胆汁流向消化道的异常，如梗阻、泄漏、中断等，通过胆肠吻合达到引流胆汁的目的。二是针对消化液流向胆道的异常，如胰液反流、肠液反流，通过胆肠吻合达到分流胆汁的目的。能否长期有效地引流和分流胆汁，最大程度地减少术后近期和远期并发症决定了胆肠吻合术的效果，这不仅需要合理选择手术适应证和手术术式，而且需要精准的手术设计和手术操作。
1.胆肠吻合术适应证的选择
任何胆肠吻合术均将造成Oddi括约肌阀门作用的丧失。基于十二指肠的各种胆肠吻合术虽然保持了胆汁引流的正常途径，但Oddi括约肌阀门的作用丧失使得胆道处于容易被肠道细菌污染的环境中，消化液和食物容易反流至胆道内造成胆管炎。基于空肠的胆肠吻合术虽然通过构建引流肠袢减少了反流性胆管炎的风险，但同时也改变了胆汁的引流途径。胆汁由于不再流经十二指肠和上段空肠，可造成消化吸收障碍及十二指肠溃疡的发生率增加。因此，即使是疗效最为确切的胆管空肠Roux-en-Y吻合术，也应严格选择手术适应证。通常须综合考虑以下因素。
1.1胆管是否可以生理性修复或重建当胆管的大范围缺损使得胆道的生理性修复、重建无法实现或修复、重建的远期效果不确切时，通过胆肠吻合建立引流胆汁的通路是手术治疗的必然选择。这种情况可见于以下病变：
（1）需切除受累肝内外胆管的胆管肿瘤性病变。
（2）需一并切除胰腺段胆管的胰十二指肠病变。
（3）需节段切除囊性扩张肝外胆管或肝内胆管主干的胆管囊性扩张症。
（4）需切除狭窄段胆管的损伤性胆管狭窄等。
而急性胆管损伤或损伤性胆管狭窄在切除狭窄段胆管后，没有或只有小范围的组织缺损，则可优先选择胆管直接修补或胆管对端吻合术恢复胆道的生理完整性。肝移植时，供肝胆道的重建也首选与受体胆管的对端吻合，以保留受体Oddi括约肌功能。只有供受体胆管端端吻合难以实现或其效果不确切时，才会选择供体胆管与受体空肠吻合术。
原则上，只要手术条件具备，远期效果确切，胆管直接修补和对端吻合等保留Oddi括约肌生理功能的术式应作为胆道重建的首选术式。最近，对于胆囊结石继发胆总管结石曾接受内镜乳头括约肌切开术（EST）取石及因Oddi括约肌功能被破坏而频发反流性胆管炎的病人，我们试行经十二指肠的Oddi括约肌修复术取得了理想的效果，这一生理性修复手术的应用价值值得进一步研究和评价。
1.2Oddi括约肌有无解剖异常和功能障碍Oddi括约肌的解剖和功能与肝胆胰疾病密切相关。括约肌狭窄则胆汁流出受阻，括约肌松弛则十二指肠液或食物易反流入胆管。当胆管结石病的肝内外病变已完全去除后，应根据Oddi括约肌功能来选择改善胆汁引流的术式。如合并Oddi括约肌功能不全而肠液反流明显时，应横断胆管后通过胆肠吻合术控制反流性胆管炎。如括约肌功能正常，则可优先考虑采用自体胃瓣或肠瓣修复狭窄段胆管。胆胰合流异常时，Oddi括约肌调控胆汁和胰液排泄的功能紊乱，胰液和胆汁的混流可激活消化酶，造成胆管壁的破坏、囊性扩张以及恶变。胆胰合流异常也被认为是胆管癌和胆囊癌的病因之一，横断胆管后通过胆肠吻合术实现胆胰分流是该类疾病的基本治疗原则。
1.3近侧胆管树有无病变及病变是否可去除选择胆肠吻合术时应考虑到吻合口近侧胆管树有无病变，如肝胆管结石病常合并有肝门部胆管或肝内胆管狭窄等。在肝门部胆管狭窄未能解除或肝内病灶未能彻底去除的前提下如施行肝外胆管空肠吻合术，因吻合口上方狭窄段胆管引流不畅，容易造成反流性胆管炎而加重病情。胆管囊性扩张症如累及汇合部及肝内胆管，则应在去除肝内囊性病变胆管后再实施胆肠吻合术。我们曾对一组同时累及双叶的汉型胆管囊性扩张症病人采取联合大范围肝切除术彻底切除肝内外囊状扩张的胆管病变后实施胆肠吻合术，其远期疗效（96.4%）显著优于单纯肝外胆管切除和胆肠吻合术（38.9%）。
2.胆肠吻合手术方式的选择
虽然胆肠吻合术的术式存在诸多变化，但均可归纳为三种基本模式。一是胆道吻合口的部位，如选择胆囊、肝内外胆管或胆管周围组织；二是肠道吻合口的部位，如选择十二指肠或空肠；三是吻合方式，如选择间置材料架桥式吻合、Roux-en-Y吻合或袢式吻合。
原则上，胆道吻合口应选择建立在病变近侧胆管树主干下游端的健康胆管壁上，以获得对整个近侧胆道的充分引流。胆囊做为胆管树上的旁路结构，因胆囊管细小迂回，容易被反流的食物残渣堵塞而引流不畅，因而基于胆囊的胆肠吻合术长期效果不佳。目前，无论胆囊十二指肠吻合或胆囊空肠吻合均很少应用，仅限于因晚期恶性肿瘤造成胆道远端梗阻，病人预期生存时间甚短的姑息性内引流。以为代表，在肝内胆管分支上游端行胆肠吻合的手术难以通畅引流整个胆管树，也因长期疗效差而被弃用。
Kasai肝门空肠吻合严格来说并非真正的胆肠吻合术。该手术主要围绕多个细小肝内胆管断端，将肝门区胆管周围的肝实质及临近的结缔组织与空肠吻合。因胆管与空肠并未实现完全意义上的黏膜对黏膜吻合，术后必然出现胆管残端的瘢痕化缩窄以及反流性胆管炎等。Kasai肝门空肠吻合术主要应用于新生儿先天性胆道闭锁症，在损伤性高位胆管狭窄和肝门部胆管癌的治疗中也偶见应用。
但从我们的经验来看，手术方式的良好设计以及术中精细的胆道整形吻合操作基本可避免使用这类不规范的“胆肠吻合”除先天性胆道闭锁症以外，仅当手术出现意外情况，导致肝管空肠吻合的技术障碍难以克服，迫不得已时才可采取肝门空肠吻合术作为补救性手段。
对于肠道吻合口的选择，基于十二指肠的术式如胆管十二指肠吻合术、间置空肠胆管十二指肠吻合术，利用了胆管与十二指肠解剖位置临近的特点。因术后胆汁仍然流入十二指肠，减少了消化吸收障碍和十二指肠溃疡的发生率，曾在消化外科手术中得到广泛的应用。但长期的临床实践表明，此类手术具有很高的反流性胆管炎和胆管癌的发生率。
Tocchi等曾对余例良性胆道病胆肠吻合术后的长期疗效进行分析，平均随访时间达10年。结果显示胆管十二指肠吻合术后反流性胆管炎的发生率（10.9%）较胆管空肠吻合术（6.4%）高1.7倍，术后胆管癌的发生率（7.6%)）胆管空肠吻合术（1.9%）高4倍。间置空肠胆管十二指肠吻合术并未能解决术后反流性胆管炎的问题，且存在操作复杂、术后吻合口易狭窄等诸多缺陷。因而此类利用十二指肠实施胆肠吻合的术式已近于废弃，仅在十二指肠乳头肿瘤局部切除术中胆胰管重建时有所应用。
目前，胆管与空肠吻合是胆肠吻合术的主要术式，其中尤以胆管空肠Roux-en-Y吻合最为常用。胆管空肠Roux-en-Y吻合的优点在于构建的Roux空肠袢移动性大，可与高位胆管、肝门部胆管及肝内胆管无张力吻合；可同时构筑多个胆管空肠吻合口；可利用引流肠袢的顺行蠕动减少反流性胆管炎，其长期效果经国内外大量病例资料的证实最为确切。
胆管空肠袢式吻合是另一种胆管空肠吻合术式。该手术是将Treitz韧带15～20cm处空肠上提与胆管残端行端侧吻合，距离胆肠吻合口约40cm将引流肠袢与近端空肠行侧侧吻合重建食物通道。因无须离断空肠，被认为可减少因引流胆汁的下行肠袢蠕动功能异常导致的胆汁淤积和反流，但目前并无可信的证据证实这种推测。同时，该术式因上行肠袢的蠕动朝向吻合口，可增加胆管炎发生的风险，故不推荐作为胆肠吻合的规范术式。
3.胆肠吻合术关键技术的选择
胆肠吻合虽然是消化外科医师必须掌握的基本技能，但做好胆肠吻合术需要丰富的胆道外科经验和精良的手术技术，尤其是针对复杂良性胆道病的胆肠吻合术。部分胆肠吻合术的手术失败并非由于对胆肠吻合手术适应证和手术方式的选择错误，而是由于未能真正掌握胆肠吻合的关键技术。
3.1胆道吻合口的制备胆道吻合口的制备是否精良关系到吻合口的通畅性和手术的远期效果。原则上，用于吻合的胆管应是无缺血坏死、无炎症瘢痕、血供良好的健康胆管。对于胆道恶性肿瘤而言，健康胆管同时意味着无肿瘤残留。吻合口应选择病变近侧的胆管树主干，以获得对整个胆管树的通畅引流。将吻合口建立在瘢痕化的胆管壁上无疑术后早期即会造成吻合口狭窄，而将吻合口建立在病变胆管下方则会造成术后病情加重，尤其是当合并肝内胆管病变如肝内胆管多发狭窄、结石、肝萎缩、肝脓肿时，应在去除肝内胆管病变后再实施胆肠吻合。
3.2吻合技术的选择黏膜对黏膜的吻合是胆管空肠吻合的基本原则。单层间断吻合或连续缝合均可选用，但对于胆管较细，位置深在，则宜选择预置缝线的间断吻合法。吻合口应保持无张力，以避免组织在应力下被缝线切割造成胆管壁损伤和胆漏。
吻合时的边距和针距应均匀适当，通常缝合边距约2mm，缝合针距间隔约3mm。试图通过扩大边距和缩小针距的密集缝合来获得稳妥的吻合口往往会适得其反。过多的组织内翻可造成吻合口引流不畅，过紧过密的缝合可造成组织缺血和瘢痕化愈合。理想的缝线应是能维持足够的张力，组织反应轻，切割损伤效应小。因而，我们多依据胆管壁的厚度和炎症程度等选择5-0或6-0的单股无损伤缝线，可吸收线或是不可吸收线均可选用，关键在于线结应避免遗留在吻合口内。
3.3抗反流技术的选择反流性胆管炎是胆肠吻合最大的缺陷之一。为减少胆管空肠吻合术后反流性胆管炎的发生，国内外许多学者在胆管空肠吻合术的基础上设计了些改良术式。这些术式的改良主要基于两种意向种是通过优化引流通路来控制肠内压力和肠蠕动方向，避免肠内容物回流。
一种是模拟Oddi括约肌的功能在吻合口周围或引流肠袢内构建抗反流装置。目前，仅有延长引流肠袢的技术被证实能有效预防反流性胆管炎，但过长的引流肠袢可能因粘连发生扭曲、折叠，造成胆汁引流不畅，增加胆汁淤滞和肠道细菌繁殖的机会。60cm的Roux引流肠袢已是国内外专家的共识。而其他人工抗反流装置如人工乳头或瓣膜、矩形瓣膜成形、黏膜瓣成形、套叠式吻合、空肠袖套式吻合等，均没有可靠的证据证实能有效预防反流性胆管炎。
目前来看，Oddi括约肌复杂的神经体液调控机制是无法完全复制的，这也意味着胆肠吻合术后肠道反流是不可避免的。然而反流并不总意味着炎症，如果胆汁的引流是通畅的，反流多为一过性，不会造成严重的胆管炎。预防胆管炎的关键仍在于如何保持吻合口及近侧胆管的通畅，核心技术包括黏膜对黏膜的吻合、将吻合口建立在健康的胆管壁上，构筑充分口径的吻合以及彻底去除吻合口近端的胆管病变。
作为一类经典的外科技术，胆肠吻合术在百年的发展历程中，曾经历纷繁复杂的演变和改良。然而，经过长期的临床实践，胆肠吻合术的手术方式逐渐归于简约和规范。胆肠吻合术的基本原则被确定为：
（1）应优先考虑胆道的生理性修复或重建，仅在不满足生理性修复或重建的条件时考虑胆肠吻合术。
（2）胆管空肠Roux-en-Y吻合术是适用范围最为广泛、疗效最为确切的术式，应作为胆肠吻合术的标准术式而优先选择。
（3）构筑60cm的Roux-en-Y引流肠袢是惟一被证实可有效抗反流的技术，没有可靠的证据能证实其他抗反流技术或装置的价值。
（4）预防反流性胆管炎的关键仍在于通过合理选择手术适应证、精良的手术设计和精准的外科操作保证吻合口及近侧胆管的畅通性。
参考文献（略）
（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，,34（10）:-.作者单位：医院）
《外科创新论坛》
