必看普外科近五年胆道疾病考点精梳

作者音频讲解：C.L.C.；审核：bigbaobao

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专硕普外科近五年考得最多的章节是胆道疾病，一共考了21道题。而在最重要的病例题中，考察最多的是急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC):

PS:红色字体为必须掌握的知识点

(考点源自8版外科学原文精简化，下同)

1

真题回顾

（NA）

女性，43岁。肝外胆管结石症史3年，10小时前突然右上腹绞痛,恶心、呕吐，继而出现，寒战、高热、神志淡漠、嗜睡，查体:T40°C,P次/分，BP85/60mmHg，上腹轻压痛。最佳的处理措施是(）

A.静脉大量补液

B.静脉应用升压药

C.联合抗生素保守治疗

D.紧急手术

D

课本原文:（P）「继发胆管炎→Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸」。（P）AOSC还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征”。（P）「超声可在床边进行，能及时了解胆道梗阻部位，肝内外胆管扩张情况及病变性质（超声最简便）」。（P）「紧急胆管减压引流，只有使胆道压力降低，才可能中止胆汁或细菌向血液的反流，阻断病情的恶化」。

（我们需要把题干翻译成自己能弄明白的诊断要点）

『解析』

本题较有代表性，通过[右上腹绞痛(痛)、寒战高热与T40℃、肝外胆管结石症史3年、BP85/60mmHg(低于90mmHg提示休克，很多病例题中都有涉及）、神志淡漠与嗜睡]，判断为Reynolds五联征，从而诊断AOSC。

2

真题回顾

（NA）

女性，80岁。3天来发现巩膜黄染、皮肤瘙痒,来院就诊。3天后患者突然高热，体温达39°C,WBC15.0x/L,此期最佳处理措施是

A.加大抗生素用量

B.PTCD

C.MRCP

D.急诊手术引流

课本原文:（P）“PTCD：操作简单，能及时减压”。

『解析』

本题考察诊断学“为了解黄疸性质，最有意义的检查方法为测定DBil（直接胆红素）/TBil（总胆红素）”，再次考察“B超是诊断胆道梗阻是最简单有效的影像学诊断方式”，引出具体方案PTCD。为何不像15年题那样选D？由上题我们已知要及时手术，而两个手术选项同时出现，需要选“最佳”，故要去找常规诊断要点以外、易忽视的年龄、病程等因素，即80岁老太太，起病急(只有三天)，难以耐受大刀阔斧的手术与等待，那么相对柔和、操作简便的PTCD就更胜一筹了。

3

真题回顾

（N63A）

男性，65岁。反复上腹部不适、轻度黄疸3个月，腹痛、黄疸加重伴高热2天。入院查体:T39.5°C，P次/分，BP75/50mmHg，右上腹压痛。腹部超声检查发现胆囊多发结石，胆总管直径1.5cm,胰头显示不清。血WBC15x/L,中性粒细胞90%。该患者首选的治疗方法是

A.大剂量抗生素抗感染后择期手术

B.全胃肠外营养后择期手术

C.大量输液抗休克同时尽早手术

D.应用血管收缩剂至血压正常后及早手术

C

课本原文:（P34）“治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧”（P35）“补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键”（P）“急诊手术的适应证：①发病在48～72小时内者；②经非手术治疗无效或病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者”。

『解析』

本题中T39.5℃，血WBC15×10?/L，中性粒细胞90％（WBC＞10与Neu％＞70％提示感染），P次/分（心率加快），BP75/50mmHg(同上，提示休克，且血压更低)，腹部超声检查发现胆囊多发结石，胆总管直径1.5cm（＞1cm，提示胆总管增宽，可能结石嵌顿，这个在胆总管疾病病例题中可以说是一个“暗语”），胰头显示不清（结石嵌顿，胆汁反流入胰管，引起胰腺炎）。结合NA，可知命题人选项设置严谨化了，且患者年龄更大所以应在抗休克同时尽早手术，而抗休克在临床中常用大量输液。

4

真题回顾

（NA）

女，32岁。9个月因先天性胆总管囊肿行囊肿切除、胆肠Roux-Y吻合术，术中曾输血ml。2个月来易“感冒"，自服抗生素好转，近一周出现发热、寒战，最高体温达39°C。查体:P次/分，R22次/分，BP/80mmHg,，巩膜黄染,双肺呼吸音粗，上腹轻压痛。化验:WBC18x10%/L,中性粒细胞89%，TBilμmol/L,DBil86μmol/L，ALTU/L。引起此病症的根本原因最可能是

A.体质虚弱易感染

B.胆肠吻合口狭窄

C.肝门部胆管癌

D.术中输血感染肝炎

B

课本原文:（P）“近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄（B对）、PTC、ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多”。

『解析』

本病例也同上，考察诊断AOSC，考察最有效的治疗PTCD，本题则创新性提问可能原因，这时又要细读题干，发现年龄、病程没什么提示，那病史应是个不错的选择。但又同时发现“切除+吻合术”和“术中曾输血ml”两个病史，一是由提问“最可能”判断是书中提到的吻合口狭窄，二是输血后肝炎一般为病毒感染，不会出现白细胞增多、中性粒细胞比值升高等细菌感染的检验结果。

(难以抉择时可多读几遍题干，根据命题人的提示，找到最佳答案。)

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