一粒结石引发的连环惨案
53岁男性患者。于两年前因胆囊结石伴急性胆囊炎于某医医院行腹腔镜胆囊切除术。
手术因困难，中转改行开腹手术，手术时长七小时，在胆囊切除的基础上还做了胆肠吻合术。
术后20天，因腹腔出血，再次行开腹止血手术。术后一年因反复发烧，黄疸，吻合口狭窄，再次行胆肠吻合拆除，整复再吻合术。
近期患者再次出现发热，黄疸。相关检查提示：胆肠吻合口狭窄，左外叶及右后叶肝脏多发肝内胆管结石。患者将面临再次手术的抉择。
按照肝内胆管结石治疗“祛除病灶，取净结石，解除狭窄，通畅引流”的16字原则。再次手术时患者将面临肝脏切除的风险。
由于肝内胆管结石范围比较广，大范围切肝后极有可能发生肝脏功能衰竭。并且再次胆肠吻合后仍然有吻合口狭窄的可能性。除切肝以外，还可以行经皮经肝穿刺，肝内胆管结石激光碎石取石的可能。但胆肠吻合口狭窄仍然不能得到解决。
长远看，这个病人在很大程度上都面临着需要肝移植治疗的风险。
结合病史，就这个病人的情况做几点分析：
01
胆囊结石手术时机的选择。按理说这个患者在胆囊结石发病初医院，并且，急诊做了手术，怎么还会出现这么多麻烦呢？这就涉及到了一个手术时机选择的问题。多数病情耽误的胆结石患者，都说我没有痛呀，为什么要做手术呢？
这里就涉及到一个治病和治症的问题。胆囊结石，结石是胆囊患的病，和胆囊癌一样，都是属于病。疼痛，是结石表现出的一种症状。对于疼痛，只需给予止痛针就可以解除疼痛，但并不能治好胆囊结石这种病。打针止痛，这就是治症，手术切除胆囊，这是治病。
没有症状不等于没有病。有症状也不等于一定就有病，比如，一个人被针扎时，他会感觉到疼痛，有时还会大声喊叫，但被针扎并不是病。这是无病之症。
再说无症之病。比如各种肿瘤的早中期，一般都是没有任何症状的，但他已然是来日无多了。
回过头来再说这个病人。他的手术时机就不是最好，胆囊急性发炎的时候做的手术是急诊手术，急诊手术是在事先准备不够充足的情况下，为了应付当时的突发情况做的手术，这种手术的并发症必然要比较多。
就好比屋顶有一个洞，那我们去修房子的最好时机是在阳光明媚的时候，天气好的时候，喝着茶，轻松愉快的就把房子修好了，但在下雨的时候找人修房子就不是好时机，塌房遇上连阴雨，别说房子修不好，就连工人一起摔死的可能性都是有的。
那么问题就清楚了，胆囊结石的手术时机最好是在没有症状的时候，择期而作，或者说是在急性发作以后两三个月，没有再次出现症状之前再去手术，这时候是一个相对安全的手术时期。也就是说，择期行腹腔镜胆囊切除术，在半小时内手术就可以完成。
但这个病人，腹腔镜无法完成手术，改为开腹手术后还做了七个小时。这听起来有点难以理解。但其实很好理解，就好比乘坐高铁，大家都知道，现在高铁的准点准时率非常非常高，但是，在遇上暴风，暴雨的时候，就有可能发生大面积停运，别说晚点，就连脱轨也是有可能的。手术也是这个道理。出门要看天气，手术要看时机。
02
不可不知的解剖变异。这个病人还有一个问题就是他的胆管结构是有解剖变异的。这种情况如果在手术前能够做一个MRCP，就能够在术前了解这种变异，但可惜在做急诊手术的时候是来不及做这些检查的。没有图纸指引下的开工，必然危机四伏，手术中就是可能性极高的副损伤。
03
术后短期内因为腹腔出血行二次手术的问题。胆囊切除手术现在已经很少发生术后出血的情况，这个病人为什么会发生这情况了？这还是和急诊手术有关。在急性炎症的情况下，毛细血管充血，组织水肿，变脆，缝合打结，组织都有可能发生撕裂。即便在术后恢复的过程中，组织坏死脱落，血管结扎线脱落都有可能引起再次出血。
04
胆肠吻合口狭窄的问题。患者在发现前一次胆肠吻合口狭窄后，医院的知名教授再次手术，但手术后还是再次发生了胆肠吻合口狭窄，肝内胆管结石，这是为什么呢？“解除狭窄，通畅引流”，说起来容易，也不难做到，但，做到了，未必就算做成了，不等于手术后就不再狭窄了。这是因为，手术的整修缝合都是一种机械性的对合，最终长好还需要生物学的愈合。在生物学的愈合过程中，会发生一连串，一系列的生物化学反应，反应不同，结果差异巨大。就好比一些疤痕体质的人，挤个粉刺，或是被蚊虫叮咬一下，都会留下一个很大很大的疤痕，这种疤痕反应，在很大程度上和他个人的体质有关。有些人细皮嫩肉，有些人皮粗肉燥，人和人是如此的不同。在人体内也是如此，各种吻合口的炎性狭窄，疤痕狭窄便是医学至今无法解决的难题。
05
再次手术后又出现了肝内胆管结石，这又是怎么回事呢？是源于吻合口狭窄。不通则不畅，“这是一滩绝望的死水，春风也吹不起半点涟漪”，“流水不腐，户枢不蠹”呀！感染的胆汁不能及时，通畅的流出，就会形成结石，问题就是这么简单。
06
那么，这个病人再做一次手术能解决问题吗？我要说的是：不能解决问题。胆道手术，做三次，四次，五次，六次，甚至七次，八次手术，都是经常会发生的。这个病人已然变成一个难题。或许很有可能会发展到需要用肝移植来解决问题了。
我们经常会走着走着就忘了因何起步，还是回到问题的开头吧。很显然，这一切的不幸都起因于一粒小小的结石，被人们认为是小毛病的胆囊结石。千里长堤，溃于蚁穴，这也是一种蝴蝶效应吧！
一句话，毁了一个国；
一泡尿，救了一座城。
道理就是如此的简单。
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