中华外科杂志编辑部．第三届全国普通外科中青年医师手术展演暨“中华外科金手指奖”评比获奖者谈[J]．中华外科杂志，，57（1）：44-58．
为了给普通外科中青年医师提供展示手术技巧、创新手术操作、交流手术心得的平台，激励更多的优秀青年人才脱颖而出，促进我国普通外科手术技术的不断发展，中华医学会外科学分会、中华外科杂志编辑委员会于年共同举办“第三届全国普通外科中青年医师手术展演”，共有份手术视频参赛，经过初筛、复赛和总决赛，共有肝脏、胆道、胰腺、胃肠、结直肠5个领域的15位中青年医师获得“中华外科金手指奖”。获奖选手的手术理念、技巧和实践经验在各自领域多已颇有声誉，中华外科杂志编辑部特邀请他们将各自参赛视频的技术要点介绍如下，以飨读者，期待以此促进我国普通外科获得持续发展，为人民群众健康提供切实保障。
（今天向大家介绍胆道领域获奖者经验谈，其他领域随后将陆续为您推送。）
扩大左半肝切除联合肝中静脉切除重建治疗肝内胆管细胞癌金烁
｛医院肝胆胰外科｝
当肝肿瘤侵犯肝中静脉时，需在根治性切除的同时行肝中静脉重建，以确保肝脏流出道完整。随着肝胆外科技术水平的迅速提升，此项技术的重要性日益凸显。
一、肝中静脉解剖入路1．由根部向远端：
多适用于位于肝脏4a段、8段及尾状叶的肿瘤。由于此入路起始部分视野受限，一旦出血止血困难。（1）第一步应控制肝上下腔静脉、三支主要肝静脉根部及第一肝门。充分游离左侧、右侧肝脏及尾状叶，打开Makuuchi韧带，充分游离腔静脉陷窝，应用胸科钳通过此陷窝应用8号尿管或悬吊带向右悬吊肝右静脉，向左悬吊肝左及肝中静脉的共干（图3A）。（2）应用术中超声在肝脏表面标记肝中静脉由根部向远端的走行。（3）应用超声刀与电刀相结合的方式解剖，由于肝中静脉重要分支均在两侧汇入肝中静脉，因此于肝中静脉正上方由根部向远端劈离肝实质，以显露肝中静脉走行（图3B，图3C）。当肿瘤侵犯肝中静脉时，由正前方转向肿瘤侵犯的对侧进行解剖。
2．由远端向根部：
多适用于位于肝脏4b段、5段的肿瘤。此法相对简单，仅需控制第一肝门。超声探查后标记出肝中静脉主干全程走行，分离肝实质显露肝中静脉相应分支，寻分支至肝中静脉主干，随后再沿主干向上解剖肝脏即可。
二、肝中静脉重建材料在三支肝静脉中，肝左静脉、肝右静脉重建后远期通畅度较好，仅有肝中静脉重建后通畅度较差，1个月内有10%患者出现闭塞。除了机械性因素外，重建材料的生物相容性也可能与此相关。肝中静脉重建材料主要包括冻存血管、新鲜异体血管、自体血管、人工血管。冻存血管与新鲜血管获取相对容易，在应用中差异不大，均存在一定生物相容性问题。自体血管免疫相容性良好，可应用的主要有自体颈内静脉、左肾静脉及门静脉。如门静脉一级分支未受肿瘤侵犯，获取并不困难；以门静脉左支为例，首先切断门静脉左支发往尾状叶的分支，随后应用悬吊带悬吊起门静脉左支主干，打开其前方软组织，再向上依次切断其发往4段及3段的分支即可获取相当长度的门静脉左支（图3D，图3E）；我中心此类技术应用较多。人工血管由于机械强度与生物相容性均较差，我中心鲜有应用。
三、肝静脉重建技术1．肝中静脉离断位置及重建位置：
除生物相容性因素外，重建后静脉直径不匹配、扭曲及成角是导致术后桥血管闭塞的主要因素。肝中静脉离断处的直径最好与桥血管接近，可在术前应用三维重建技术规划肝中静脉离断位置。重建位置尽量选取距离最近的下腔静脉侧壁（图3F）。
2．吻合方式：
我中心多采用5-0或6-0的不可吸收缝线。可均采用全层连续缝合，也可后壁采用连续外翻缝合，前壁采用全层连续缝合。
3．预防架桥血管扭转、成角：
可采用重叠缝合部分肝后膈肌，减少肝后间隙，或将肝圆韧带与腹壁悬吊缝合的方式。
四、随访及并发症处理我中心常规在术后3、7d复查腹部超声，术后1个月复查腹部CT增强扫描。肝静脉闭塞多发生于术后1个月内，大部分为慢性闭塞，可形成交通支。如引流肝脏无淤血，无需处理。急性闭塞患者可采用支架植入、球囊扩张及外科整形进行处理。
联合门静脉及下腔静脉重建整块切除右三叶及尾状叶治疗Ⅳ型肝门部胆管癌孙健
｛中医院胆胰外科｝
由于肝门部胆管癌与肝门部结构关系密切，手术复杂，非R0切除及切除过程中肿瘤屏障的破坏均对预后有重要影响，联合血管切除重建整块切除技术可以取得良好的效果。我们在临床实践中应用该术式治疗局部进展期肝门部胆管癌，此病例为经Rex隐窝联合门静脉、下腔静脉重建整块切除右三叶及尾状叶治疗Ⅳ型肝门部胆管癌。
手术首先离断肝圆韧带并游离肝周韧带。由于拟行下腔静脉重建故肝后肝短静脉不予全部离断，仅离断解剖间隙清楚未受侵犯的足侧肝短静脉。离断第二肝门和下腔静脉之间的左右侧静脉韧带，以更好地显露肝后下腔静脉及第二肝门。离断右肾上腺静脉后分离肝后下腔静脉背侧，此段下腔静脉背侧没有大的属支，可用超声刀仔细分离。如有较粗的奇静脉或肋间静脉回流可在最后移除标本时再行离断结扎。于肝上和肝下放置下腔静脉阻断带。
手术第二步是淋巴结清扫及门静脉重建。于胰后段切断胆总管下段，从胰后沿后腹膜向肝总动脉清扫至腹腔干，然后沿肝十二指肠韧带向肝门部骨骼化肝动脉和门静脉至肿瘤下方。淋巴结清扫范围包括第12组（12a、12p、12b、12c、12h）、胰头前（第17a组）、胰头后（第13组）及腹腔动脉周围（第9组），不常规清扫第16组及第14组淋巴结。肝右动脉于根部离断结扎。门静脉左支于Rex隐窝内分离。Rex隐窝是肝脏3、4段之间肝组织桥下方的空间，门静脉左支自肝门部经4段下方水平向左引流少量尾状叶静脉后进入Rex隐窝，于此处仔细离断4段及尾状叶分支。此处有Arantius韧带与门静脉左支相连，离断该韧带后可以获得更好的视野。由于门静脉左支位于Rex隐窝腹侧，容易游离，故先切除重建门静脉左支和主干。
手术的第三步是肝脏离断切除下腔静脉及胆道重建。肝脏的切除面紧贴镰状韧带右侧，切除线由下向上至肝中静脉根部并离断肝中静脉。第2、3段胆管断端建议选择Arantius韧带偏左侧以保证切缘阴性，断面可有2~3根胆管断端，同时Spiegel叶胆管多数情况下已位于胆管离断点右侧，无需单独处理，而Spiegel叶可以很容易与保留的肝2、3段分离。至此右三叶肝脏连同肿瘤和肝外胆管均游离至右侧，仅剩下腔静脉与其相连。于肝右静脉近心端，肝左静脉和肝中静脉共干远心端离断肝后下腔静脉上端，于左肾静脉上方离断下腔静脉下端，完整切除肿瘤及其侵犯的门静脉和下腔静脉。由于保留了通畅的肝脏静脉回流，下腔静脉重建过程中无须阻断入肝血流，可减少肝脏热缺血时间，减轻缺血再灌注损伤。取较下腔静脉直径稍粗的人工血管重建下腔静脉。胆道重建均行胆肠Roux-en-Y吻合。缝线采用单股可吸收线。对于细小胆管的胆肠吻合，可采用后壁连续缝合、前壁间断缝合的方法。为防止发生吻合口漏，需注意以下几点：保证胆管-空肠黏膜精确对合，保证吻合口两侧胆管、空肠血运良好，保证吻合完成后吻合口无张力。
手术过程中遵循肿瘤外科原则，不切割肿瘤、整块切除并注意无瘤技术。手术的所有断端包括血管、胆管均行术中冰冻病理学检查以确保切缘阴性。
肝门部胆管癌根治术苏志雷
｛哈尔滨医院普外一科｝
肝门部区域淋巴结清扫的要点是肝动脉系统、门静脉系统“骨骼化”。由于肝门部胆管癌局部浸润生长很容易侵犯神经，因此不但要清扫淋巴结，更需要清扫血管鞘周围的神经结缔组织。切开血管鞘时，我们常采用剪刀进行冷分离，可避免电刀或超声刀等对血管外膜的副损伤，进而减少术后假性动脉瘤形成、血管破裂出血。
在进行高位胆管成形及胆肠吻合时，需要注意以下3个方面。
1．胆管血运的保护：
我们推荐用剪刀修整胆管切缘，以保护胆管的滋养血管，避免术后胆漏、胆肠吻合口狭窄的发生。胆管区域支配动脉对于胆管的血运也有重要的影响，应尽量保留；否则应尽可能对动脉系统进行重建，以保障胆管血运。
2．胆管成形：
肝门部胆管癌切除后，切面上往往残留数支胆管，此时需进行胆管成形。此时我们通常采用5-0可吸收线间断缝合进行胆管成形，并尽可能将多个残余胆管成形为一个通道，以便进行胆肠吻合；必要时可切除部分胆管间的肝脏组织，以减少缝合张力。
3．胆肠吻合：
对于后壁（1/2~2/3）可采用连续缝合，我们习惯使用4-0或5-0可吸收缝线；胆肠吻合的前壁建议间断缝合，可以使用5-0的不可吸收缝线或可吸收缝线；对于多支胆管并且比较细小时，可以在每支胆管内临时放置硅胶管作为指引，保证每支胆管至少缝合2针，在完成前壁所有间断缝合后，可以将临时支架管予以拔除，再行打结，完成胆肠吻合。
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