阿帕替尼是全球首个治疗晚期胃癌安全有效的小分子肿瘤血管生成的靶向药物，一系列的临床前和临床多中心研究已显示出治疗晚期胃癌有效，具有明显的生存获益，填补了全球晚期胃癌二线治疗后的空白，因此获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准作为1.1类新药上市。我们将陆续介绍阿帕替尼治疗晚期胃癌的应用体会，本次病医院秦叔逵教授、医院李进教授进行点评，希望与广大读者分享经验，对大家的临床实践有所帮助和启迪。阿帕替尼治疗晚期胃癌合并腹腔广泛医院李岩梁婧病例简介患者女性，27岁，因“上腹痛半年，黑便1周”，于年3月就诊。胃镜和活检病理诊断：胃体低分化腺癌伴印戒细胞癌。腹盆部强化CT显示：胃体部大弯侧胃壁增厚，符合胃癌改变。年3月22日行胃癌根治术，术后病理示胃体大弯侧溃疡型中低分化腺癌，伴印戒细胞癌；Lauren分型混合型：弥漫成分占70%；大小3×2.5cm，侵及胃壁全层，可见脉管癌栓和神经受累，周围淋巴结11/39见癌转移。免疫组化示人表皮生长因子受体（HER-2，-）。术后采用SOX方案（奥沙利铂联合替吉奥）6周期和替吉奥单药6周期辅助化疗。后应用注射胸腺肽生物治疗，定期复查病情稳定。复发转移后的治疗年3月因月经周期延长，行正电子发射体层摄影（PET）/CT扫描发现双侧卵巢种植性转移。4月行双侧卵巢切除+腹腔热灌注化疗术。术后肿瘤专科医师建议换药行联合化疗。但患者未遵从医嘱，于5月起外院自行接受注射肿瘤疫苗的生物治疗和随防观察。年9月出现腹痛伴呕吐，考虑输入袢梗阻，支持治疗后缓解。至同年11月，腹部CT发现结肠脾曲肠壁局限性增厚，伴近端肠梗阻；末端回肠和升结肠肠壁水肿，诊断为癌性肠梗阻。因患者拒绝肠造瘘术，给予静脉营养。期间出现肝功异常和大量腹水，腹水病理查见腺癌细胞，对症处理后腹水有所减少。1个月后复查腹部强化CT（图1A、B）示：结肠脾区病变合并不完全性肠梗阻。肠道造影示：乙状结肠、降结肠局限性狭窄，以降结肠明显。结肠镜检查示：纤维肠镜至乙状结肠35cm处，肠腔扩张受限，进镜困难，所见肠腔黏膜尚正常。此时，患者一般状况显著变差，卡式体能状态评分（KPS）仅为50分，留置鼻肠管、外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）、胆囊引流管及腹水引流管，生活质量很差。12月23日不得已进行横结肠造瘘术，术中见：腹膜、结肠壁、小肠壁、肠系膜可见大量大小不等结节，无法切除；腹腔内给予雷替曲塞4mg和洛铂50mg化疗。术后病理报告为横结肠转移性低分化腺癌。
进一步解救治疗
对于胃癌Ⅳ期、腹腔广泛转移的患者，姑息术后应该接受系统性治疗等以控制肿瘤。但该患者的一般状况比较差，营养不良，KPS评分低，不愿意也无法耐受进一步系统化疗。此时，分子靶向治疗新药阿帕替尼上市，我们计划给予阿帕替尼，但是顾虑也较大，患者造瘘术前近3个月未进食，胃肠功能和一般情况都差，能否耐受阿帕替尼靶向治疗？且在造瘘术后胃肠蠕动较快，是否会影响该药物的吸收和起效？由于患者和家属求治愿望强烈，且无其他更好选择，经充分讨论后于年1月起试予阿帕替尼mg，1次/日治疗。给药2周后，患者一般情况开始好转；有时头痛，发作时血压升高达到/mmHg，加用降压药物可控制。服药4周后，KPS评分逐渐升至90分，基本恢复日常生活；多项实验室检查、肿瘤标记物等均在正常范围内，复查CT（图2A、B）病情稳定，无新发病灶。年初患者发生右侧输尿管扩张、右肾盂积水，且缓慢加重。为保护肾功能，年5月行右侧输尿管双J管置入术。经泌尿外科医师会诊，认为药物对手术及伤口愈合影响可能较小，让患者坚持服用阿帕替尼且严密观察。术前无出血倾向，微创手术期间亦未停药，术后伤口出血无明显增加，愈合顺利。专家点评秦叔逵李进
分析该例患者的诊治经过，确诊胃癌后接受了根治性手术，术后积极辅助化疗，获得了2年的无病生存期。后来发现卵巢转移后，切除了转移灶，但术后未予抗肿瘤化疗，无进展生存期仅为6个月。随后，出现了腹腔广泛播散转移、癌性肠梗阻，使患者一般情况变差，KPS评分显著降低，严重威胁到患者的生存。经过3个多月对症处理，结肠造瘘术和腹腔化疗后仍然进展，“走投无路”的情况下，改予分子靶向新药阿帕替尼单药治疗，结果患者的一般情况很快就得以改善，生活质量逐渐明显提高。
同时，患者耐受性和药物安全性较好，服药期间曾出现高血压，加用降压药后控制良好，无其他明显不良反应；且未影响后续的微创手术和伤口愈合。至今，阿帕替尼治疗已达7个月，病情持续稳定，应该说是显著延长了患者的生存时间。
由此启发我们：对于晚期胃癌，即使是腹腔广泛播散转移的患者，如果能够接受阿帕替尼治疗，也有可能获得病情稳定或好转，带来生存获益，值得临床上进一步应用和观察，积累经验。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
