医院肝胆外科王敬教授，年收治胆道损伤和损伤性胆管狭窄病人20例，其中带血管蒂胃瓣修复进行胆道重建16例，进入年，目前胃瓣修复治疗已经2例，开局不错。为王教授点赞。本文为王敬教授的手术心得，与大家共享。
病人，男性，39岁，因胆囊结石于-09-25在外院行腹腔镜胆囊切除手术，中转开腹，切除一段胆管，后行胆肠吻合术，术后9天出现膈下积液，穿刺引流证实胆瘘。3天后高热，培养提示霉菌感染，药物控制。两个月后开始出现皮肤瘙痒，尿黄，肝功能异常，对症治疗好转，但是反复发作，近一个月加重伴发热于-01-16入院，诊断：手术后胆管狭窄；复发性胆管炎；腹腔镜中转开腹胆囊切除，胆肠吻合术后。
MRCP显示胆道变异，左肝管和右前肝管汇合狭窄，近端扩张，右后肝管低位单独开口梗阻扩张，胆总管下段显示正常，直径约3mm。根据Bismuth分型，属于Ⅳ型。
术前设想：胆管损伤行胆肠吻合术后短短3个月就出现胆管狭窄，发热，黄疸，可能与吻合技术，返流性胆管炎有关。原手术切除一段胆管，为了保持和利用十二指肠乳头括约肌功能，维持胆道生理通道，能否再进行胆道重建？
年1月21日全麻下剖腹探查，原腹部切口为不规则右侧腹直肌切口，我们采用一部分原切口，然后拐向右侧肋缘下。
腹腔内仍然是粘连严重，需要娴熟的解剖游离技术和技巧
肝脏与大网膜，胃，横结肠等组织粘连，沿着肝脏脏面分离粘连，显露肝门部，可见一段空肠袢，为原胆肠吻合肠袢
胆肠吻合口明显缩窄，拆除原胆肠吻合口，见胆管开口严重狭窄不通，少量胆汁流出。其右侧下可见明显扩张的胆管。穿刺抽出胆汁证实。
纵行切开胆管，探查为右后肝管。切开肝门板，见扩张胆管，纵行切开胆管，探查证实为左肝管和右前肝管汇合，扩张，与右后肝管不通，相距约1.0cm，均无结石。肝总管缺失，胆道情况与术前MRCP结果一致。
解剖十二指肠韧带，游离十二指肠球部，肝十二指肠韧带右侧可扪及一个结节，中等硬，其上可见一枚白色外科夹，可能为原手术夹闭的远端胆总管残端。
无法取出外科夹，遂用剪刀切除。
游离十二指肠球后段胆总管，纵行切开胆管至正常段，见管壁光滑，直径约3mm。探查胆总管下段通畅，乳头括约肌功能正常。
用5个零可吸收线间断缝合右后肝管和左肝管右前肝管，进行整形。
右后肝管与远端胆总管相距2.5cm，用5个零可吸收线间断缝合，整形，使胆管后壁保持连续性。需要修补前壁的长度为3.0cm。
取带血管蒂胃瓣，修剪合适大小，修复胆管，胆管内放置一根T管。
王敬教授手术心得：对于胆管损伤后行胆肠吻合术后感染，胆管再狭窄病人，只要远端胆总管不是缺损太严重，一般在4cm以内，十二指肠球后段完整，还是可以创造条件进行胆道重建，从而维持胆道生理通道，有利于避免胆肠吻合术后感染，改善病人生活质量。因此，保护十二指肠乳头功能至关重要，不要随意进行ERCP，甚至放置支架。
医院肝胆外科王敬手术团队：王敬，刘哲，等。
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