当前位置：肠狭窄 >> 肠狭窄病例 >> 一例颈内动脉次全闭塞分次开通术中堵伞及并

一例颈内动脉次全闭塞分次开通术中堵伞及并

作者：计仁杰徐子奇马宁

单位：医院

摘要

64岁男性患者因反复头晕3年再发10余天入院，头颅MRI提示右侧颈内动脉偏细，右侧大脑中动脉信号偏低；右侧大脑前动脉A1段未见显影。予患者行全脑血管造影及右侧颈内动脉次全闭塞处球囊扩张术，1周后行支架置入术，术中发生堵伞及右侧颈内动脉起始部夹层，夹层处置入支架2枚，右侧颈内动脉狭窄处置入支架1枚，撤伞后血流恢复再通。本病例提示颈动脉次全闭塞患者血管开通可分次进行，周详的预案和谨慎操作是避免术中并发症发生的关键。

关键词

颈动脉狭窄；支架术；夹层；栓塞

颈内动脉次全闭塞（carotidstenosisnear-occlusion，CSNO）一般指血管狭窄率超过95%，狭窄远端近乎闭塞，可见“线样征”，远端显影迟滞或血管负性重构（内向性重构），若侧支代偿良好，患者可无临床症状。在颈内动脉次全闭塞患者中，栓子脱落致脑梗死的可能性较小，所以该类患者目前临床处理仍有争议。但也有少数患者因侧支代偿不能满足供血需求而导致缺血症状，这时可考虑介入治疗，但因其特殊的血流动力学，介入治疗有其不同之处。现通过1例颈内动脉次全闭塞分次开通术中堵伞及并发夹层的诊治，对颈内动脉次全闭塞行血管内介入治疗的相关文献进行回顾，为该类患者的诊治提供参考。

病例介绍

患者男，64岁。因反复头晕3年，再发10余天于年1月15日入院。既往有高血压史，有吸烟、饮酒史。患者3年前开车时出现头晕，头胀痛，伴恶心、呕吐，无视物模糊等症，持续1h左右，休息后好转，当时未予特殊处理。2年前上述症状再次出现，持续20min，医院就诊，查头颅磁共振示脑内少量缺血灶，颈椎椎间盘CT示颈3~4椎间盘轻度突出。具体治疗不详，好转后出院。10余天前患者再次出现头晕，头胀痛，伴恶心，无明显呕吐，无视物模糊等症，持续半小时后缓解，遂入我院进一步治疗。入院后查头颅CT示右侧侧脑室旁腔隙性梗死；头颅磁共振血管成像（MRA）示右侧颈内动脉偏细，右侧大脑中动脉信号偏低，建议查颈部动脉；右侧大脑前动脉A1段未见显示，血管变异考虑（图1）。入院时血压/78mmHg。神经系统体检：神志清，精神可，时间、地点定向力可，对答切题，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球各向运动无受限，两侧额纹、鼻唇沟对称，示齿无歪斜，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，肌张力适中，双侧肢体腱反射对称存在，头面部及四肢深浅感觉正常存在，指鼻准稳，双侧Babinski征（-）。实验室检查：肌酐76μmol/L，尿素6.8mmol/L，尿酸μmol/L，血脂正常，三大常规、凝血功能、输血四项、血沉等正常。

图11A~1B右侧颈内动脉偏细，右侧大脑中动脉信号偏低，右侧大脑前动脉A1段未显示

诊疗经过

诊断：（1）右侧颈内动脉狭窄；（2）高血压I级。予阿司匹林肠溶片mg和氯吡格雷75mg联合抗血小板治疗，阿托伐他汀20mg稳定斑块，同时给予控制血压、改善脑循环、促脑细胞代谢等药物治疗。于年1月20日行头颅CT灌注（CTP）提示：右侧额颞枕叶低灌注（图2）。

图2头颅CT灌注可见右侧额颞枕叶低灌注

经知情同意后于年1月21日行数字减影血管造影（DSA）及球囊扩张术（图3~5），采用8F动脉鞘及8F导引导管，PT-2微导丝（0.mm×cm），ExcelsiorSL-10微导管和ASASHIINTECC微导管及Maverick球囊（2mm×20mm）。术中从右侧颈内动脉C1段开始由近及远，行球囊扩张3次（图4），球囊扩张后前向血流较前明显好转，但右侧颈动脉仍有残余重度狭窄（图5）。同时右侧大脑前动脉未见显影，有闭塞可能。考虑支架置入术后有高灌注风险，因此决定二次手术。

图3DSA造影示右侧颈内动脉C1段次全闭塞，前向血流缓慢

图44A~4C右侧颈内动脉起始段由近及远球囊扩张3次

球囊扩张术后继续阿司匹林mg、氯吡格雷75mg双联抗血小板聚集治疗同时给予低分子肝素抗凝治疗。1周后于年1月27日行右侧颈内动脉C1段支架置入术：局部麻醉，NAV-6远端保护伞（5.0mm×cm），Viatrac14Plus球囊（4mm×30mm），PROTEGE（6mm×40mm）和XACT（7~9×40mm）自膨式支架。术中造影（图6）见右侧颈内动脉前向血流较扩张术后当时有所减慢。置入保护伞，再次球囊扩张2次（图7），保护伞以远血管显示不清，考虑斑块脱落导致堵伞（图8A），且并发右侧颈内动脉起始部夹层（图8B），遂于夹层处覆盖2枚支架（图8C~8D）。另再予右侧颈内动脉狭窄处置入1枚支架，撤除保护伞后再次造影，血流恢复再通（图9）。术后继续使用阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d双抗治疗，低分子肝素针剂1次/12h抗凝治疗3d，阿托伐他汀20mg/d稳定斑块等治疗，患者术后无明显不良反应，头晕较前明显好转。

图55A~5B球囊扩张后前向血流明显好转，但右颈内动脉C1段仍残留重度狭窄

图66A~6B支架置入术脑血管造影，右颈内动脉前向血流较1周前的球囊扩张术时有所减慢

图77A~7C右颈内动脉狭窄远端置入保护伞，狭窄处再行球囊扩张2次

图8第2次介入治疗术中发生夹层及支架置入8A右颈内动脉保护伞以远血管显示不清，考虑斑块脱落堵伞可能8B右侧颈内动脉起始部发生夹层8C~8D动脉夹层处置入支架2枚

图99A~9B回撤保护伞后血流恢复再通

讨论

目前对于颈内动脉次全闭塞患者是否需要治疗，仍有分歧。一方面颈动脉病变可能使颅内血管调节功能受损，从而导致脑血管事件的发生；另一方面，颈动脉病变引起卒中的主要机制是斑块破裂造成栓塞，而在颈内动脉次全闭塞患者中，因其狭窄处血流缓慢及栓子无法向前移动，故发生栓塞性卒中风险较低。此外，对于颈内动脉次全闭塞的临床治疗研究尚不充分，药物治疗、介入手术及内膜剥脱术均可作为临床治疗方案的选择。现有研究表明，对于颈内动脉次全闭塞的患者在临床处理时需考虑以下几方面要素：是否为症状性？是否存在远端血管床塌陷？侧支循环是否良好？针对颈内动脉次全闭塞的介入处理是一次处理还是分次处理，临床还存在争议。

本病例有反复头晕发作，考虑存在脑供血不足，提示侧支代偿无法满足患侧颈内动脉系统的血供，为典型的症状性颈内动脉次全闭塞患者，故予以行颈内动脉支架置入术。DSA造影提示颈内动脉次全闭塞并伴有远端血管床塌陷，故术中先行球囊预扩，但在手术过程中微导丝和微导管通过病变处困难，经过反复尝试后导丝通过狭窄处，并予以2mm小球囊进行扩张。扩张后造影提示前向血流好转，但远端血管的管径仍然纤细，故未予以支架置入。球囊扩张术后加用低分子肝素抗凝治疗，1周后行颈内动脉支架置入术，术中造影发现血管直径仍然纤细，但血流较第一次造影球囊扩张前有所好转。在支架置入术中，先用4mm的球囊进行球囊预扩，造影发现堵伞及并发右侧颈内动脉起始部夹层，故予夹层处置入支架2枚。另予狭窄处置入支架1枚，撤除保护伞后血流恢复再通。术中并发右侧颈内动脉夹层考虑可能与球囊选择偏大有关。

从本病例可以吸取的经验及教训如下：（1）对于症状性颈内动脉次全闭塞患者，血管内治疗可作为一种较好的干预方法。（2）球囊扩张后，若远端血管管径仍然纤细，为避免引起血流高灌注综合征等并发症，可考虑分次行支架置入术。（3）手术操作过程中，要仔细观察并选择合适的球囊进行扩张，避免术中发生夹层等并发症。