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作者：席秋江，李新明，宋立刚，马宁
单位：医院
本周我们汇报一例左颈内动脉C6段闭塞血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
患者，男，53岁。主因“发作性言语不利伴右侧肢体无力9月余”。患者9月前（-8-5）无诱因突发言语不清、右侧肢体无力，持续1分钟后恢复正常。
医院就诊，头颅CT左侧额叶低密度影（图1）。
图1
诊断“短暂性脑缺血发作”，给予阿司匹林和阿托伐他汀钙片等治疗，病情好转出院。2个月前（-4-18及-5-1）患者上述症状再次反复发作两次，医院，头颅CT：左侧额叶陈旧性脑梗死（图2）。
图2
头颅MRI（-5-7）：左侧脑室旁和半卵圆中心多发急性脑梗死（图3）。
图3
头颅MRA：左颈内动脉颅内段、左大脑前、中动脉明显纤细伴局限性狭窄（图4）。
图4
颈部血管超声（-5-9）：右颈总动脉闭塞，右颈外动脉逆向血流，左颈总动脉分叉处及颈外动脉狭窄。
给予双抗和他汀等治疗，遗留言语不清及右侧肢体轻微无力出院。为进一步治疗，来我院就诊。
弓上CTA（-5-16）：左颈内动脉末端闭塞，左颈外动脉起始处重度狭窄，右颈总动脉闭塞（图5）。
图5
既往史：高血压病、吸烟30年，20支/日，戒烟9月；饮酒30年，2两/日，已戒酒1月。
体格检查：右鼻唇沟浅，口角左歪，右侧肢体肌力5-级。MRS评分1分，NIHSS评分2分，ABCD24分。
化验检查：LDL：3.01mmol/L；血栓弹力图：AA%，ADP42.7%
超声心动图（-5-23）：左室舒张功能减退，EF63%。
入院后给予双抗抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1 /日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片40mg1/日）等治疗。
DSA（-5-28）：左颈内动脉末端闭塞，左后交通动脉及左大脑后动脉软脑膜少量向同侧前循环代偿。左颈外动脉起始处重度狭窄，右颈总动脉闭塞，多支血管参与对右颈外及颈内动脉代偿（略）（图6-8）。
图6
图7
图8
头颅CTA（-5-29）：左颈内动脉末端闭塞，左大脑前、中动脉明显纤细伴局限性狭窄。（图9）
图9
术前讨论
1.手术指征：患者反复多次的左大脑半球缺血症状明显，近期反复发作，CTA及DSA提示闭塞段较短，远端血管床较好。抗血小板药物治疗后仍有症状反复，考虑代偿不足，有血管内介入治疗指征。
2.治疗策略：微导丝及微导管同轴越过闭塞后，拟采用球囊扩张，再放置自膨或者球囊扩张支架。
3.相关风险：开通失败，高灌注综合征，动脉夹层、破裂，急性、亚急性支架内血栓形成。
治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，6F导引导管至左颈内动脉C2段，造影示左颈内动脉C7段闭塞（图10）。
图10
采用Pilot50微导丝结合Echelon10预塑微导管通过闭塞段（图11-13）。
图11
图12
图13
微管造影证实在真腔后，交换Transend微导丝（0.″，cm），沿微导丝分别送入Gateway球囊（1.5mm×15mm）（图14）和Gateway球囊（2mm×9mm）在闭塞段预扩两次（图14，15）。
图14
图15
后送入Wingspan自膨式支架（3.5mm×15mm）（图16）。
图16
此时造影仍有一定残余狭窄率（＞30%），且贴壁不好，再次送入Gateway球囊（2mm×9mm）予以后扩（图17）。
图17
其后显示支架贴壁改善，前向血流TICI3级（图18）。
图18
图19
术后查体同前，术后复查头CT未见出血（图20）。
图20
术后头颅CTA：左颈内动脉颅内段支架通畅（图21）。
图21
术后CTP：左侧大脑半球未见低灌注（图22）。
图22
讨论
本例左颈内动脉C6段闭塞，符合我们既往类似病例开通的条件，即闭塞段较短；闭塞时间在1-3个月内；闭塞远端存在正常血管床，因此术前评估开通几率较高。后扩张因担心术后高灌注，未再选择更大直径的球囊，出于经济原因也未使用新的球囊，在这种情况下需将球囊后接压力泵予以最大程度负压抽吸，使得球囊能较为顺利的通过贴壁欠佳的支架。
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