中国医药教育协会胃肠超声学组分享
—小肠血吸虫病
作者：王晓荣宋涛
单位：新疆医院
主诉：左下腹间断痛半年余。
现病史：半年前进食后及睡前左下腹痛，呈剧痛，伴肠鸣音响亮，伴腹泻，2-3次/日，无粘液脓血便，无发热，外院消化道钡餐提示十二指肠球部溃疡，保守治疗后症状缓解。于3月前再次出现腹痛，性质同前，1周内体重减轻5公斤，查血红蛋白67g/L，并伴寒战、发热，最高43℃，胃镜示慢性胃炎，保守治疗后血红蛋白有所升高，但腹痛症状未见明显好转。为求进一步诊治于我院就诊，门诊以“结核性腹膜炎？克罗恩病？”收住我科。
既往史：无特殊。
个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居乌市，曾在湖南居住4年。
查体：无特殊。
实验室检查：
（1）血常规：
白细胞4.39(10^9/L)
血红蛋白.00(g/L)↓
血小板计数.00(10^9/L)；
（2）红细胞沉降率：12mm/h（0-15）；
（3）便常规：阴性；
（4）肿瘤标记物（11项）：阴性；
（5）急性炎症因子：
超敏C反应蛋白：47mg/L↑（0-6）
白细胞介素6：18.9pg/ml↑(＜7)；
（6）TB感染T淋巴细胞：阴性
超声检查：
超声所见：
右下腹一段小肠肠壁弥漫不均匀增厚，较厚处约1.2cm，长约14.0cm，肠壁层次紊乱，以粘膜层、粘膜下层增厚为主，部分肠壁浆膜层明显增厚（A、C），肠壁内可见丰富血流信号（B），肠腔狭窄，最宽处约0.2cm，肠周系膜明显增厚，右下腹肠间隙可见无回声区，较深处约2.3cm，透声可。此处肠管近心端可见连续扩张的小肠，较宽处约5.1cm（D）。
超声提示：
右下腹局部小肠肠壁弥漫不均匀增厚，管腔狭窄，肠周系膜明显增厚，其近心端小肠扩张；结合临床，考虑：克罗恩病可能。右下腹肠间隙少量积液。CT检查：
1、中腹部局部肠管管壁增厚，管腔狭窄，腹腔内脂肪间隙混浊，考虑炎性病变，建议进一步检查；2、腹盆腔少量积液。
诊疗过程：
胃镜：慢性非萎缩性胃炎
结肠镜：回肠末端及全结肠粘膜未见明显异常。
术中所见：肝脏，胆囊，胃，空肠，结肠形态大小未见明显异常，其余腹盆腔未见包块以及肿大淋巴结，见约1米多小肠间断性管壁增厚、水肿、管壁僵硬。术中决定病变小肠行“肠切除肠吻合术+肠黏连松解术”。
病理：小肠血吸虫病。
讨论
（1）血吸虫肠病：是由血吸虫所引起的一种疾病。常见症状：发热、腹痛、腹泻，等。血吸虫的尾蚴、童虫、成虫及虫卵对人体均可引起一定的损害，主要引起大肠和肝脏的病变。虫卵沉着在人的肠壁组织中，其周围出现细胞浸润，形成虫卵肉芽肿，这是慢性血吸虫肝、肠病变的根本原因。一方面，肉芽肿反应可破坏宿主正常组织，不断生成的虫卵肉芽肿形成相互连接的瘢痕，导致肝硬化及肠壁纤维化等一系列病变。另一方面，肉芽肿反应有助于破坏虫卵和清除虫卵，并使用虫卵渗出的抗原局限于虫卵周围以减少或避免抗原抗体复合物引起的全身损害。血吸虫肠壁绝大多数累及结肠，尤其是直肠、降结肠和乙状结肠最为显著，小肠极少见。
（2）鉴别诊断：
克罗恩病（Crohn病）：是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿型疾病。病变多见于末段回肠和临近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃性分布。本病发病年龄多在15-30岁，临床常以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍，等表现；组织学所见为全壁性炎症，肠壁各层水肿，以粘膜下层最为明显，有充血、炎性细胞浸润，肠黏膜面有多数匍匐行沟槽样或裂隙样溃疡，可深达肌层，并融合形成窦道，由于粘膜下层水肿与炎性细胞浸润，使粘膜隆起呈铺路石状。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近端肠管明显扩张。肠系膜增厚，淋巴结肿大变硬。
肠结核：是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。病变主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等。本病常见于青壮年，女性略多于男性。临床表现为腹痛、腹泻与便秘交替、腹部肿块、全身症状等；可分为溃疡型结核（溃疡常围绕肠周径扩展，可深达肌层或浆膜层，并累及周边腹膜或肠系膜淋巴结。晚期可形成慢性穿孔，形成包裹性脓肿或肠瘘）与增殖性结核（多局限于回盲部，可累及升结肠近端或回肠末段，大量结核肉芽肿和纤维组织增生，肠壁局限性增厚与变硬）。
（3）本病例特点：
患者为年轻男性，病程较短，约半年，患者有腹痛、腹泻、体重减轻、后期甚至有发热、贫血。实验室检查显示，炎性因子稍有增高，血沉正常，结核感染T淋巴细胞及便常规均为阴性，胃镜及结肠镜均为阴性，超声及CT均提示部分小肠壁弥漫增厚，且伴有近心端肠管扩张。临床医生认为，实验室检查及影像学检查均不是典型的克罗恩病或结核，遂进行手术。术后病理证实为小肠血吸虫病。患者术前的肝脏超声未见异常表现，再仔细询问患者，曾在湖南有4年居住史。
小肠血吸虫病是比较少见的病例，尤其是在北方地区，因此术前超声误诊为克罗恩病。
