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分支动脉粥样硬化病患者更容易预后不良。急性缺血性卒中具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高以及并发症多的特点[1],分支动脉粥样硬化病(BAD)是急性缺血性卒中的一种类型,其病因是由于主干动脉发出的穿支动脉开口部发生动脉粥样硬化,并引起管腔狭窄或闭塞,进而导致内囊或脑桥等深部脑组织梗死[2]。相对而言,BAD更易出现病情进展加重,早期给予有效的治疗措施对于改善预后相当重要。本期我们邀请医院卢秀芳医生分享了一个经典病例,该患者诊断为BAD,且合并有其它心血管疾病(高血压)。那么对于这类棘手的急性缺血性卒中,临床上采取何种治疗方案才能更好改善预后呢?我们一起来看看。

经典病例回顾

基本情况:王某,女,57岁,年9月25日入院。

主诉:突发左侧肢体无力11小时。

现病史:

05:00(.9.24):患者休息时突发左侧肢体无力,左手握力差,能独立行走,有拖沓;言语含糊,能说长句,吐字略含糊;症状持续存在。

07:00(.9.24):上述症状加重;左上肢抬起费力,左手完全不能移动,不能行走。

既往病史:

10年前患“脑梗死”,未遗留后遗症,未进行脑血管病二级预防;高血压病史12年,血压最高/mmHg,平素规律口服硝苯地平缓释片10mg,2次/日,控制在-/80-90mmHg;2型糖尿病史3年,平素口服二甲双胍mg,2次/日,未规律监测血糖。专科查体:急性面容,神志清楚,言语含糊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏;左上肢近端肌力3-级,远端0级,左下肢肌力3级,左侧巴氏征(+);美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分:6分;改良Rankin量表(mRS)评分:5分。辅助检查:血、尿、便常规、肾功能、离子、凝血系列、甲状腺功能、同型半胱氨酸均正常;血脂:低密度脂蛋白(LDL)2.55mmol/L;谷草转氨酶(AST)38.6U/L;谷丙转氨酶(ALT)58.5U/L;心脏彩超:正常;颈动脉彩超:双侧颈动脉内膜毛糙;头颅MRI+MRA显示右侧脑桥急性脑梗死。图1:头颅MRI+MRA示:右侧脑桥急性脑梗死诊断:主要诊断:急性脑梗死(脑桥旁中央支),病因:大动脉粥样硬化;次要诊断:高血压病3级(极高危),2型糖尿病,陈旧性脑梗死,肝功能异常待查。治疗方案:抗血小板:氯吡格雷75mg+阿司匹林肠溶片mg口服1次/日,氯吡格雷mg首剂;降脂:阿托伐他汀钙片20mg口服1次/晚;依达拉奉右莰醇注射用浓溶液30mg,静脉输液2次/日,7天;降糖:二甲双胍+胰岛素。出院情况:患者左上肢可抬到嘴边,左手可做伸屈动作,左下肢能抗部分阻力;查体:急性面容,神志清楚,言语欠流利,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;左上肢近端肌力4+级,远端3级,左下肢肌力4级,左侧巴氏征(+);NIHSS评分:3分;mRS评分:2分。

卢秀芳医师点评

BAD由Caplan于年首先提出[3],是指在主干动脉分出穿支的入口处发生动脉粥样硬化,引起管腔狭窄或闭塞而导致的一种脑梗死。其闭塞发生在深穿支动脉的近端,梗死灶常沿穿支动脉走行并向远处延伸,形成超过腔隙性梗死病灶的巨大腔隙,病理学机制并非脂质透明样变性,而是动脉粥样硬化。BAD的具体机制包括:(1)主干动脉的斑块堵塞分支动脉入口;(2)主干动脉的斑块延伸到分支动脉结合部造成堵塞;(3)分支动脉入口处的斑块堵塞管腔。BAD临床表现为典型的腔隙综合征,内囊预警综合征或脑桥预警综合征为其另一特征性表现。目前,主要根据影像学检查中的血管分布区域及病灶大小和形态来诊断BAD。典型的BAD类型包括:(1)豆纹动脉BAD:其诊断标准为梗死灶在轴位颅脑MRI图像中≥3个层面且长径≥15mm;(2)脑桥旁正中动脉BAD:其梗死灶在轴位颅脑MRI图像中表现为由脑桥深部延伸至腹侧表面。

流行病学研究发现,BAD是急性缺血性卒中(特别是亚洲人群缺血性卒中)的重要病理生理机制之一[4-6],BAD病情常常呈进展型,较多遗留后遗症,致残率高,甚至会导致对侧肢体全瘫。相对于其他类型卒中而言,BAD相关卒中更易引起早期神经功能恶化,其机制可能与局部血栓形成导致低灌注、局部血脑屏障破坏加重组织水肿、侧支循环代偿较差、炎症及神经兴奋性毒性作用等相关[7]。且BAD相关卒中临床上易出现症状波动[8],这些都是目前BAD相关卒中的治疗难点。在BAD相关卒中人群中,高血压的发生率为38%~92%[8],高血压作为急性脑梗死的危险因素,会导致过度灌注和颅内压急剧升高,加剧缺血再灌注损伤。本例患者有着多年的高血压病史,过高的血压可能会加重患者的病情,导致恢复难度更大以及复发率增加,给治疗带来了较大的挑战[9]。抗血小板治疗是BAD相关卒中急性期和二级预防的重要治疗方案,特别是出现早期神经功能恶化时,联合抗血小板药物治疗非常关键,临床上主要采用的方案包括阿司匹林联合氯吡格雷,西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷等[8]。本例患者在采用联合抗血小板药物治疗(阿司匹林联合氯吡格雷)的基础上,在急性期加用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液,可对抗兴奋性毒性、清除自由基并抑制炎症反应,阻断脑缺血导致的神经细胞损伤的级联反应,达到保护神经元、减轻脑组织损伤及改善患者预后的目的。脑卒中治疗过程中手的功能恢复至关重要,肌力一旦加重为0级,恢复的可能性很低,本例患者在出院时,左上肢近端肌力由0级恢复为3级,可见该治疗方案取得了不错的疗效,且患者NIHSS评分由6分降为3分,mRS评分由5分降为2分,患者的行动能力、独立生活能力得以明显改善。BAD的治疗是神经内科医师头痛的一大问题,目前的研究均未发现特别有效的治疗方法,同时本例患者合并有高血压3级,也给治疗增加了一定的难度。本例患者在短期内得以阻止病情进展,手功能在1个月内实现了较好的恢复,治疗方案中依达拉奉右莰醇注射用浓溶液的神经保护作用较为出色,这也为我们提供了新的联合治疗思路,期待依达拉奉右莰醇注射用浓溶液的应用场景被进一步挖掘,以造福更多急性缺血性卒中患者。”

参考文献:

[1]急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识[J].中国卒中杂志,,13(09):-.[2]孙向军,寇桂娟,李战永.分支动脉粥样硬化病的临床研究进展[J].临床与病理杂志,,36(04):-.[3]CaplanLR.Intracranialbranchatheromatousdisease:aneglected,understudied,andunderusedconcept.Neurology.;39:–1.[4]ChungJW,KimBJ,SohnCH,etal.Branchatheromatousplaque:amajorcauseoflacunarinfarction(high-resolutionMRIstudy)[J].Cerebrovasculardiseasesextra,,2(1):36-44.[5]GaoS,WangD.Chineseischemicstrokesubclassification[J].Frontiersinneurology,,2:6.

[6]NakaseT,YoshiokaS,SasakiM,etal.Clinicalevaluationoflacunarinfarctionandbranchatheromatousdisease[J].JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,,22(4):-.

[7]DelBeneA,PalumboV,LamassaM,etal.Progressivelacunarstroke:reviewofmechanisms,prognosticfeatures,andputativetreatments[J].InternationalJournalofStroke,,7(4):-.

[8]周立新,倪俊.穿支动脉粥样硬化性疾病的诊治进展[J].中国卒中杂志,,15(12):-.

[9]袁秀梅.急性脑梗死合并高血压患者的护理对策[J].中国实用医药,,10(31):-.

专家简介

卢秀芳

医院神经内科副主任医师、医学博士

专业方向为睡眠疾病与运动障碍、肌张力障碍疾病

山西省医师协会行为医学分会副主任委员

山西医师协会睡眠专业委员会常委

山西省医师协会睡眠专业委员会神经内科分会副主任委员

山西省医师协会健康促进委员会常委

山西医学会帕金森及运动障碍学会委员

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