多次消化道手术后合并消化道多段梗阻,支架

作者：王建明山医院消化内科

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消化道支架置入术已经应用于临床多年。对于恶性肿瘤晚期合并消化道梗阻患者，支架是姑息治疗的理想选择。消化道支架置入可以很快缓解梗阻，改善患者营养状况，纠正水电解质失衡，恢复患者消化道机能。对于已经失去手术机会的梗阻患者，支架可能就是唯一的选择。

患者年7月因“腹痛”医院，行胃癌根治术。术后病理示：腺癌II级，浸润胃壁深肌层，切缘阴性。淋巴结转移性癌：小弯0/5，大弯3/27，1组0/2。术后腹痛症状消失。后行奥沙利铂+卡培他滨化疗6周期。

年12月吻合口复发，再次术后治疗，术后放疗25次，紫杉醇+替吉奥化疗6周期。年9月发现横结肠肿物，行结肠部分切除术，术后免疫组化考虑胃来源，术后口服中药治疗。

年1月发现CEA进行性升高，PET-CT：原结肠手术区代谢异常升高，考虑转移，新发现肝转移，吻合口复发不除外。予奥沙利铂+替吉奥化疗4周期，过程顺利。

到此为止，患者已经接受了3次大的腹部手术，并接受了放化疗。但是，疾病仍然进展。年6月下旬患者出现恶心、呕吐，腹痛、腹胀，不能进食，腹部CT检查提示肠梗阻合并感染（见图1、图2），给予抗炎对症治疗效果差。结肠镜检查见横结肠占位伴梗阻（图3）。患者腹痛腹胀进行性加重，出现高热、血压下降等感染性休克症状。患者已经无法耐受再次开腹手术。

图1典型的肠梗阻

图2可见扩张的肠管和气液平

图3横结肠占位伴梗阻

年7月初行结肠支架置入术（图4、图5）。术后呕吐、腹痛、腹胀、发热等症状消失，患者能进半流食。出院回家静养。

图4结肠支架置入术

图5支架就位良好，肠梗阻消失

本以为可以消停一段时间了，但是年8月底，患者再次出现恶心、呕吐症状。无明显的腹痛症状，无发热。上消化道碘油造影见近端小肠扩张，造影剂通过受阻（图6）。

图6（A）见近端小肠局部明显扩张；（B）见扩张的小肠段远端有局限的狭窄，造影剂通过不畅

胃镜检查：反流性食管炎，胃内液体潴留，吻合口前区黏膜下隆起，考虑转移灶压迫，近端小肠梗阻（图7）。根据消化道造影及内镜检查结果，考虑梗阻部位在近端小肠，吻合口前区虽有较大的隆起灶，但是内镜通过可，暂不处理。

图7（A）示反流性食管炎；（B）示大量胃液残留；（C）示胃窦幽门前区隆起灶，考虑胃壁外压病灶；（D）示小肠梗阻

征得患者同意后，于年8月31日行内镜下肠道（小肠）支架置入术（图8）。术后患者进流食尚可，恶性、呕吐较前明显减轻，好转出院。到此，患者已经放置两个肠道支架了，但是还没有结束。

图8（A）近端小肠支架置入术后，小肠扩张征象消失；（B）示造影剂通过小肠支架顺畅

年9月底，患者恶心、呕吐症状再次加重，呕吐物为胃内容物，不能进食水，伴反酸、烧心，为进一步治疗来诊。X线腹部平片未见肠梗阻。上消化道造影检查见胃排空障碍，结合之前的内镜检查结果，考虑胃流出道梗阻（图9）。

图9示胃排空障碍，流出道狭窄

对患者来说，目前营养支持方法有:1）放置胃流出道支架；2）留置三腔鼻肠管，兼顾肠内营养和吸引胃液；3）完全肠外营养。跟患者充分沟通，分别讲述了几种方法的利弊。由于患者肿瘤已经多处转移，全身状况较差，预计生存期短，因此建议患者放置三腔鼻肠管。三腔鼻肠管留置时间长，营养管不易堵塞，可以满足患者的营养和减压要求，而且费用低，是首选治疗办法。但是，患者出于美观和舒适度的考虑，坚决要求放置肠道支架（胃流出道支架）。

于是，在年9月为患者放置了胃流出道支架。术中见胃内有大量胃液潴留，吻合口前区狭窄，前壁肿物隆起，内镜通过困难。证明术前判断是正确的。术后第二天，上消化道碘油造影见胃排空较前加快，支架位置良好，造影剂通过支架顺畅（图10）。患者仍有恶心、呕吐症状，加用甲氧氯普胺注射，并口服乳果糖，患者恶心呕吐症状完全消失。住院一周后出院，目前在家中调养。

图10胃流出道支架置入术后，胃排空加快，支架通畅

小结

消化道支架对于梗阻性病变的治疗有良好的效果，尤其是消化道恶性肿瘤引起的梗阻，支架置入后可以立即解除梗阻，保障消化道畅通，明显改善患者的生活质量。对于需要肠内营养的消化道梗阻患者，消化道支架是姑息治疗的理想方法。消化道支架置入可以为患者后续的治疗赢得时间，改善患者的营养状况。对于已经失去手术机会的患者，消化道支架可能是唯一的选择。

胃癌是常见的消化道肿瘤，胃癌防治的策略就是早诊早治。对于胃癌患病高危人群，进行危险度评分和胃镜检查是早期发现胃癌的唯一途径。早期胃癌，内镜下切除（EMR、ESD等）可以治愈。如果是进展期胃癌，则患者生存期短、治疗效果差、患者生活质量低、医疗负担重！所以，再次呼吁广大医务工作者积极宣传普及胃癌防治知识，让更多的胃癌消灭在萌芽状态。

参考文献

[1]王学群，谢永康.肠道支架在结直肠癌行梗阻中的应用体会［J］.《中国医师进修志》,,38（6）：-.

[2]刘福利，蒯景华.内镜结合X线下支架置入术治疗胃出口恶性梗阻38例临床分析［J］.《胃肠病学》,,12（8）：-.