结直肠癌

前段时间，有个叫阿健的博主去世，抗癌一年来从阳光的小伙变得骨瘦如柴，30多岁的他，正是患了直肠癌。

结直肠癌(colorectalcancer)即大肠癌，包括结肠癌和直肠癌，通常指结直肠腺癌，约占全部结直肠肿瘤的的95%。结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，我国发病率和病死率均居全部恶性肿瘤的第3~5位，东南沿海地区发病率高于西北部，城市高于农村，男性高于女性。

发病原因及机制：

(一)环境因素

过多摄入高脂肪或红肉、膳食纤维不足等是重要因素。近年发现肠道微生态系乱参与结直肠癌的发生发展。

(二)遗传因素

(三)高危因素

1.结直肠腺瘤：是结直肠癌最主要的癌前疾病。具备以下三项条件之一者即为高危腺瘤:①腺瘤直径≥10mm；②绒毛状腺瘤或混合性腺瘤而绒毛状结构超过25%;③伴有高级别上皮内瘤变。

2.炎症性肠病：病特别是溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者。

3.其他高危人群或高危因素：包括：①大便隐血阳性；②有结直肠癌家族史;③本人有癌症史;④长期吸烟、过度摄人酒精、肥胖、少活动、年龄50岁；⑤符合下列之任意2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑；⑥有盆腔放疗史者。

临床表现

本病男性发病率高于女性。我国结直肠肿瘤(包括结直肠癌和腺瘤)发病率从50岁开始明显上升,75~80岁达到高峰，然后缓慢下降。但30岁以下的青年结直肠癌并非罕见。结直肠癌起病隐匿,早期常仅见粪便隐血阳性,随后可出现下列临床表现。

1.排便习惯与粪便性状改变:常为本病最早出现的症状。多表现为血便或粪便隐血阳性，出血量多少与肿瘤大小、溃疡深度等因素相关。有时表现为顽固性便秘，大便形状变细。也可表现为腹泻,或腹泻与便秘交替，粪质无明显黏液脓血，多见于右侧结直肠癌。

2.腹痛：多见于右侧结直肠癌。表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。因病变可使胃结肠反射加强，可出现餐后腹痛。结直肠癌并发肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。

3.直肠及腹部肿块：多数直肠癌病人经指检可发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状,局部肠腔狭窄,指检后的指套上可有血性黏液。腹部肿块提示已届中晚期,其位置则取决于癌的部位。

4.全身情况:可有贫血、低热，多见于右侧结直肠癌。晚期病人有进行性消瘦、恶病质、腹腔积液等。右侧结直肠癌以全身症状、贫血和腹部包块为主要表现;左侧结直肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等症状为主。并发症见于晚期，主要有肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移引起的相关并发症。

1、粪便隐血：粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性，亦非确诊手段,但方法简便易行,可作为普查筛检或早期诊断的线索。

2.结肠镜：对结直肠癌具确诊价值。通过结肠镜能直接观察全结直肠肠壁、肠腔改变，并确定肿瘤的部位、大小，初步判断浸润范围，取活检可获确诊。早期结直肠癌的内镜下形态分为隆起型和平坦型。结肠镜下黏膜染色可显著提高微小病变尤其是平坦型病变的发现率。采用染色放大结肠镜技术结合腺管开口分型有助于判断病变性质和浸润深度。超声内镜技术有助于判断结直肠癌的浸润深度，对结直肠癌的T分期准确性较高,有助于判定是否适合内镜下治疗。

3.X线钡剂灌肠：可作为结直肠肿瘤的辅助检查，但其诊断价值不如结肠镜检查。目前仅用于不愿肠镜检查、肠镜检查有禁忌或肠腔狭窄肠镜难以通过但需窥视狭窄近段结肠者。钡剂灌肠可发现结肠充盈缺损肠腔狭窄、黏膜皱嬖破坏等征象。显示癌肿部位和范围。

4.CT结肠成像：主要用于了解结直肠癌肠壁和肠外浸润及转移情况,有助于进行临床分期，以制订治疗方案,对术后随访亦有价值。但对早期诊断价值有限,且不能对病变活检,对细小或扁平病变存在假阴性、因粪便可出现假阳性等。

治疗关键在于早期发现与早期诊断，利于根治。

1.外科治疗:本病唯一根治方法是癌肿早期切除。对已有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除可进行姑息手术缓解肠梗阻。对原发性肿瘤已行根治性切除、无肝外病变证据的肝转移病人，也可行肝叶切除术。鉴于部分结直肠癌病人术前未能完成全全结肠检查，存在第二处原发结直肠癌的风险，对这些病人推荐术后3~6个月即行首次结肠镜检查。

2.结肠镜治疗：结直肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除、黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD),回收切除后的病变组织做病理检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成;如累及根部，则需追加手术,彻底切除有癌组织的部分。

对左半结肠癌形成肠梗阻者，可在内镜下安置支架，解除梗阻一方面缓解症状,更重要的是有利于减少术中污染，增加I期吻合的概率。

3.化疗：结直肠癌对化疗一般不敏感，早期癌根治后一般不需化疗。中晚期癌术后常用化疗作为辅助治疗。新辅助化疗可降低肿瘤临床分期,有助于手术切除肿瘤。氟尿嘧啶(5-FU)、亚叶酸(LV)、奥沙利铂(三药组成mFOLFOX6方案)是常用的化疗药物。

4.放射治疗：主要用于直肠癌，术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率;术后放疗仅用于手术未能根治或术后局部复发者。术前与术后放疗相结合的“三明治疗法”，可降低Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌和直肠乙状结肠癌病人局部复发风险，提高肿瘤过大、肿瘤已固定于盆腔器官病人的肿瘤切除率。

5.免疫靶向治疗：抑制人类血管内皮生长因子(VEGF)的单克隆抗体(如贝伐单抗)、抑制表皮生长因子受体(EGFR)的单克隆抗体(如西妥昔单抗)可调控肿瘤生长的关键环节。该两种药物均已被批准用于晚期结直肠癌的治疗。

早期肠癌的5年存活率可以达到90-97%，其死亡的原因主要是：发现太晚。因此，早诊断、早治疗是预防治疗肠癌的有效措施。而早发现的金标准是：做肠镜，尤其是年过40的男性，阻断肠息肉等癌前病变。此外，肠癌出血容易误诊痔疮出血，需要专业医生做相关检查后鉴别。