张阿姨是一名淋巴瘤患者,在经历了一年多艰难的就医过程,几近绝望之时,年8月底她慕名来到大医二院血液二科淋巴瘤骨髓瘤亚专科。

骨瘦如柴,六旬阿姨被病痛折磨

“医生,只要让我能正常吃饭,让我做什么都可以!”血液二科淋巴瘤骨髓瘤亚专科病房里传出了张阿姨虚弱无力的诉求,医护人员第一眼见到张阿姨,所有人都震惊了,极度消瘦,脸庞塌陷,痛苦不堪,状态萎靡,极度营养不良状态,外观看起来完全不像是一个只有60岁的女性。本应精神抖擞、享受幸福生活的张阿姨此时正病恹恹的躺在病床上,真是骨瘦如柴,体重从得病前的斤到现在可怜的70斤,对比照片,更是让人难以想象得病前后判若两人的巨大反差。

话还要从一年前说起,一贯身体健康的张阿姨不明原因出现了腹胀,恶心呕吐,吃一点东西就吐,而且腹胀进行加重,根本无法正常进食,医院,按“胃病”治疗也不见好转,反反复复折腾了好几个月,年大年三十正是阖家团圆的时候,张阿姨医院急诊室住了院。CT提示上腹空肠近端局部占位伴邻近腹腔及腹膜后淋巴结肿大,PET-CT显示小肠及腹腔多发占位,左中腹部最大15*9.3cm,SUV最大值为38.8,伴有消化道梗阻征象。胃镜在十二指肠降段见到不规则增生病灶,病理提示弥漫大B细胞淋巴瘤。此时的张阿姨悲喜交加,终于找到了让自己寝食难安的“真凶”——是恶性淋巴瘤的压迫导致了肠梗阻的发生,只要配合医生通过化疗把病根淋巴瘤“打掉”,就可以解除梗阻和正常吃饭了。

疑难淋巴瘤腹胀成谜团

但是结果并不像预期那么“美好”,化疗后,张阿姨腹部症状短期内确实明显缓解,自以为生活可算步入正轨,但是3个疗程结束了,张阿姨恶心呕吐症状却又再次席卷而来,难道是淋巴瘤恶化了?医院血液科,医生还是考虑淋巴瘤未缓解,化疗方案不断更换,然而梗阻症状非但没缓解,还出现反复腹泻,6个疗程治疗结束,PET-CT评估淋巴瘤病灶基本消失,而且也没见到新发病灶,那张阿姨到底为什么反复恶心呕吐、腹胀、不能进食、还时常腹泻呢?曾经的管床大夫甚至怀疑张阿姨存在心因性呕吐。张阿姨吃了吐,吐了吃,天天备受折磨,人变得越来越消瘦,精神也几近崩溃,直到1个多月前,她慕名来到大医二院血液二科淋巴瘤骨髓瘤亚专科,找到王晓波主任。

看到张阿姨的状态,王晓波主任及治疗组李莉教授皱起了眉头:患者目前极度消瘦,营养状态极差,恶心呕吐腹泻病因不明,是否存在肿瘤压迫或其他不明原因所致肠梗阻也不明确,需要立即完善检查明确病因,如果再拖延下去,患者就会因营养不良有生命危险。

治疗组立刻行动起来,在放射科积极协助下,患者完善了口服造影剂后的腹部CT、淋巴结彩超等各项检查,王晓波主任和李莉教授评估后认为患者淋巴瘤控制尚可,肠梗阻难以用淋巴瘤进展来解释。肠梗阻究竟什么原因?“堵”在何处?另外张阿姨时常腹泻,梗阻似乎也解释不了全部。治疗组再次联系内镜室完善胃镜肠镜检查,内镜下的张阿姨胃肠粘膜严重水肿,大肠结肠袋变浅,全程可见广泛白色渗出及伪膜样改变,在消化二科任萍萍教授指导下,完善了粪便艰难梭菌检查,结果显示阳性,同时,病理结果提示胃肠道急性活动性炎症、感染性肠炎,也进一步印证了血液二科和消化内科猜想的伪膜性肠炎的诊断,这种情况往往发生在免疫功能低下及长期使用抗生素的患者身上,这也是患者腹泻的原因。

内镜下粘膜白色伪膜

造影显示梗阻影像

多方集结,全院会诊一探究竟

但是梗阻原因依然是不明不白,王晓波主任当机立断,组织多学科MDT,管床医生高欣通过医务部联系胃肠外科、消化内科、放射科、病理科及临床药理学教授进行全院会诊。MDT各学科专家各抒己见。放射科范鑫教授查阅了患者之前的腹部CT,考虑病初梗阻与肿瘤原发病有关,而此次入院CT提示肿瘤病灶几乎消失,十二指肠降段扩张,水平段狭窄,升段扩张,存在十二指肠淤积症,患者横结肠、乙状结肠均存在水肿,全腹部CT综合诊断高位空肠不完全梗阻。消化内科姜春萌主任提出患者存在不完全肠梗阻,梗阻部位高位空肠近端,此外十二指肠水平段细,是否可请介入科会诊进行支架扩张梗阻部位,改善症状,但是病因仍然不清楚。

胃肠外科刘振华教授说,患者确诊淋巴瘤病史半年多,表现为不完全梗阻,查体有震水音,梗阻原因推测是局部小占位压迫肠管,具备手术指征,但患者营养状况差,合并伪膜性肠炎,手术风险高,术后形成肠瘘可能性大,胃肠减压后可请介入科留置空肠营养管,待营养状况及体力改善后再进行手术探查并解决梗阻问题。临床药学吕慧怡主任指导了伪膜性肠炎抗生素使用细节及与营养科联合进行肠内外营养的支持治疗。综合各位会诊专家意见:患者目前免疫功能低下,营养状态极差,伪膜性肠炎、艰难梭菌感染明确,需积极抗感染治疗;患者恶心呕吐症状为不完全性肠梗阻所致,梗阻部位为高位空肠近端,十二指肠水平段狭窄,存在十二指肠淤积症可能,可行胃肠减压,留置空肠营养管,营养科及药剂科积极协助,配口服及肠外营养液改善患者营养状态及体力,后可行手术治疗解除梗阻。

在各学科的默契配合下,治疗方向逐渐明朗。李莉教授每次查房都向张阿姨充分交代了医生前期的努力以及MDT会诊各位专家的意见,张阿姨脸上露出了久违的笑容,拉着李莉教授的手,反复表达她的谢意,她说感受到了医德高尚、医术精湛的医护人员为她全心全意解决病痛的那份心意,她也一定也积极配合。

拨开云雾,腹胀谜团终知晓

虽然大家小心翼翼的执行会诊意见,积极治疗,张阿姨的状态也在改善,然而插曲不断,介入科根据医院介入操作视频评估,留置空肠营养管需要经胃造瘘,也可以经胃进行支架扩张梗阻部位,但手术风险高,而且仍然找不到梗阻病因,向家属交代病情后,家属最终选择手术治疗。

血液二科李莉教授的治疗组在帮助张阿姨积极改善营养状态,期待择期尽快手术治疗,势必解决患者梗阻问题。经过1周营养治疗后,张阿姨精神及体力好转,转入胃肠外科,刘振华教授腹腔探查发现,距Treize韧带远端10cm处小肠狭窄,而在附近的小肠系膜内可见2枚实性结节,考虑是淋巴瘤组织,正是这两枚结节卡住了肠道的正常通行,也是造成张阿姨梗阻的祸首,病理科的吕丽教授也对这两个结节进行病理会诊并结合病情分析:显微镜下观察小肠肠壁局部破坏,以平滑肌层为著,化疗后肿瘤细胞消失,由杂乱分布的纤维组织、平滑肌及神经纤维进行修复,可见残留的泡沫细胞(提示瘤床)。修复组织虽然填补了组织空缺,但结构僵硬,不具有原本的节律性收缩和舒张功能,导致小肠肠腔通过受阻。游离结节为肿瘤坏死结节,无正常组织结构残留,结节内见肿瘤细胞坏死残影,坏死灶周围由组织细胞及纤维组织包裹,形成结节状外观。至此,张阿姨腹胀谜团终于拨开云雾。

两枚结节及切除的部分肠管

经过4周的精心治疗,患者症状及状态明显好转,张阿姨脸上露出了轻松的笑容,不断感谢大医二院血液二科、胃肠外科及其他科室的专业团队对她的照顾。李莉教授也在张阿姨出院前去看望她。再次见到张阿姨时,人胖了,有精神了,一切都在越来越好!

李莉教授、刘振华教授团队与张阿姨合影

科室介绍

血液二科为血液淋巴瘤骨髓瘤亚专科,为东北地区血液科中首个以淋巴瘤骨髓瘤诊治为特色的亚专科,成立于年7月,床位31张,年获中国CSCO抗淋巴瘤联盟颁发的中国淋医院项目基地,是中国CSCO抗淋巴瘤联盟自体造血干细胞移植联盟成员、中国多发性骨髓瘤研究联盟成员,科室成员承担淋巴瘤和骨髓瘤国自然课题两项、省市级课题多项,在BLOOD等血液学国际期刊发表文章。

亚专科病人收治实现专科化,全部为淋巴瘤、骨髓瘤等淋巴肿瘤患者。亚专科开展淋巴瘤、骨髓瘤的分层、规范化诊治及全程管理,并开展自体干细胞移植治疗淋巴瘤、骨髓瘤等淋巴肿瘤患者、高危淋巴瘤基于分子学的个体化治疗的探索、淋巴瘤、浆细胞疾病疑难病例MDT或严重合并症多学科救治如噬血综合征、免疫化疗后重症肺炎救治、EB病毒相关淋巴瘤挽救治疗、超高龄淋巴瘤救治、高危淋巴瘤血管免疫调节剂维持治疗的观察等。

王晓波主任在-年在美国梅奥医学中心临床访学期间特别

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