李在玲
医院儿科主任医师/副教授,博士生导师,科室副主任
毕业后一直在医院工作，期间接受消化专科训练1年。主要从事儿童消化系统疾病临床、教学和科研工作。先后主持完成了多项国际、国内多中心合作的课题研究工作，并在国内外核心期刊先后发表40余篇专业论著；参与编写了《实用儿科学》《实用妇幼营养学》《实用新生儿学》《临床药理学》等多部著作。
社会兼职：中华医学会儿科分会消化学组副组长、中华医学会肠内外营养分会儿科学组委员、中华预防医学会微生态分会消化学组委员、全国中西医结合学会儿科分会委员、北京医学会儿科分会消化学组副组长、北京医学会变态反应分会委员，北京市中西医结合学会儿科分会委员、《中华儿科杂志》等杂志编委。
在婴幼儿期引起贫血的原因有许多，根据疾病发生的原因，可将贫血分为失血性、溶血性和生成不足3类。有些消化系统疾病可造成营养物质，特别是铁吸收障碍，使人体内造血物质缺乏，或者引起胃肠道急慢性失血，导致贫血。本文对可能引起贫血的消化系统疾病进行概述，以供临床实践参考。
可能引起贫血的消化系统疾病，根据其发生的病因，可以分为感染性疾病和非感染性疾病2大类。
1感染性疾病
感染性疾病是由病原微生物(病毒、细菌、寄生虫)侵入胃肠道所致。病原体可以分别通过下列机制破坏胃肠道黏膜屏障，引起营养物质消化和吸收障碍。以急性胃肠道炎症为主要临床表现，如果感染严重，还可造成骨髓抑制；但随着疾病的好转，贫血情况也逐渐恢复。
1.病原体毒素的作用毒素激活腺苷酸环化酶，使三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(cAMP)，细胞内cAMP增多，从而抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl–和水，并促进肠腺分泌Cl–；激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷(GTP)转变为环磷酸鸟苷(cGMP)，cGMP增多后，亦使肠上皮细胞减少对Na+、Cl–和水的吸收，促进Cl–分泌。2者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而导致腹泻，排出大量无脓血的水样便，可导致患儿出现水、电解质紊乱。
2.病原体（细菌）直接侵袭肠道黏膜
病原体穿入上皮细胞内，溶解细胞蛋白，并在其中生长繁殖，导致黏膜充血、水肿，炎性细胞浸润引发渗出和溃疡等病变。
3.病原体（病毒）在小肠绒毛顶端柱状上皮细胞上复制
病原体(病毒)在小肠绒毛顶端柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀、不规则和变短，受累的肠黏膜绒毛上皮细胞脱落，陷窝上皮迅速增生，自陷窝向外发展，覆盖小肠腔表面，这些增生上皮不能很快地分化，无消化吸收功能，因此导致小肠黏膜回吸收水分和电解质的能力受到损害，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时,发生病变的肠黏膜细胞分泌双糖酶不足，活性降低，使食物中糖类消化不良而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增加；双糖分解不全导致微绒毛上皮细胞钠转运功能障碍，两者均造成水和电解质的进一步丧失[1]。
2非感染性疾病
非感染性疾病可分为先天性结构异常(如：先天性巨结肠、短肠综合征等)和非结构异常。前者大多数是外科疾病，因为消化道结构异常导致消化吸收障碍；后者为内科疾病，根据发病率可以分为常见病和罕见病。近年来，随着诊疗技术的提高，儿科医生对此类疾病有了更加深刻的认识。
1.感染后乳糖不耐受感染后乳糖不耐受往往发生于肠道病毒感染后，腹泻迁延。粪便为稀便或稀水便，可带少量黏液、少量红细胞和白细胞，粪pH值＜5～6。用无乳糖奶喂养后，症状可明显好转。诊断根据病史、临床表现、氢呼气试验和小肠黏膜活检[2]。
2.食物过敏相关消化系统疾病（1）.食物蛋白诱导的直肠结肠炎（FIP）
FIP是非IgE介导的一种食物过敏相关胃肠疾病，与FIP相关的食物过敏原包括豆类、鱼、鸡蛋、小麦。消化系统表现为腹泻，粪便性状变化较多，有时为正常便，有时为黏液便、血便(从便中带有少量血丝，到以较多血为主的大便)。腹部触诊无阳性发现。全身表现：患儿一般状态不受影响，体重无减轻，可伴有或不伴皮肤湿疹。同时，需除外其他疾病，如感染、坏死性小肠结肠炎、肛裂、肠套叠、息肉和早发性炎症性肠炎等。个别患儿患有贫血、低蛋白血症或外周血嗜酸细胞增多症。皮肤点刺试验和分泌性IgE检测多呈阴性结果。影像学检查：腹部超声探测到肠道黏膜增厚。结肠镜检查：黏膜水肿、有红斑、糜烂、溃疡、出血和淋巴滤泡增生。厚层黏膜活检组织学检查：黏膜和固有层嗜酸细胞增生，很少形成隐窝脓肿。食物激发试验是诊断的金标准[3]。
(2).食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(FPIES)
FPIES是非IgE介导的一种食物过敏相关胃肠道疾病。引起FPIES最常见的过敏原是牛奶。除牛奶以外，常见的过敏原还有鸡蛋、大豆、南瓜、豆类、蔬菜、燕麦、米、大麦、马铃薯、鱼、鸡、火鸡等。有些患儿可能对1种以上食物过敏。临床表现为腹泻(粪便呈水样便或稀便，如病变累及结肠可出现血便)和呕吐。急性发作患儿的腹泻可以出现在摄入食物后2～6h内，严重者可出现脱水、低血压、嗜睡(15%～20%)，甚至休克。慢性发作患儿可表现为慢性腹泻、呕吐、易激惹、腹胀、吸收障碍、生长发育迟缓、贫血、低蛋白血症等。小婴儿的临床表现与食物蛋白诱导的肠病类似，但是因为FPIES病变涉及结肠和小肠这2个部位，因此临床表现更加严重。实验室检查：血常规显示嗜酸细胞增加；血生化检查发现电解质紊乱、低钠血症、酸中毒等；血清特异性IgE大多为阴性。内镜检查和小肠活检未发现特异性改变，结肠可见隐窝脓肿和浆细胞广泛浸润。小肠壁可见水肿、急性炎症和轻度绒毛萎缩。回避可疑食物，若症状改善，则无需行内镜检查。食物激发试验阳性有助于本病的诊断[4]。
(3).食物蛋白诱导的肠病(FPIE)
发病部位主要是在小肠，是非IgE介导的过敏反应。大多数FPIE过敏原是牛奶蛋白，还有大豆、鸡蛋、鱼、鸡和米等。临床表现为呕吐、慢性腹泻。患儿还常出现吸收不良综合征，影响体重和身高，其中对前者的影响更大。有些患儿伴脂肪泻和乳糖不耐受。回避过敏原后，症状可明显改善。有些患儿出现蛋白丢失性肠病表现，如低蛋白血症、水肿、贫血等。实验室检查：小肠吸收不良相关检查阳性，血红蛋白下降，白蛋白降低，维生素K降低。血常规可见轻度嗜酸细胞浸润。皮肤点刺试验和分泌性IgE呈阴性结果。为明确诊断，必须行内镜检查，小肠活检对诊断及随访有所帮助。组织学检查显示隐窝增生、绒毛萎缩、上皮内淋巴细胞增多，被激活的固有层CD4+细胞和上皮间CD8+细胞增多。回避过敏原后，这些细胞恢复至正常水平。食物激发试验阳性有助于诊断[5]。
(4).乳糜泻(CD)
本病发生在遗传易感个体(HLA-DQ2、HLA-DQ8基因表型)，非IgE介导。婴幼儿以消化道症状为主，常有慢性腹泻、腹胀、厌食、肌肉萎缩、易激惹、生长发育迟缓等，有1/3的患儿伴有呕吐。儿童主要为肠外表现：皮肤疱疹样改变、青春期延迟、身材矮小、缺铁性贫血、骨质缺乏、自身免疫性疾病(甲状腺炎、Ⅰ型糖尿病等)。30%的患儿出现牙釉质发育不良。有些患儿可出现爆发性水样便、腹胀、脱水、电解质紊乱，甚至出现昏迷，称为CD危象。疾病的发生与摄入麦胶蛋白(小麦、大麦、黑麦、燕麦)等有关。诊断包括以下几点：有典型的消化道症状，血清学抗麦醇溶蛋白抗体(AGA)、抗肌内膜抗体(EMA)、抗组织转谷氨酰胺酶(tTG)IgA强阳性，检测到HLA-DQ2/DQ8基因，黏膜损伤(Marsh分级)，去麸质饮食治疗有效。满足以上5条中的4条，或未行基因检测时满足以上4条中的3条，即可作出诊断。内镜检查发现：小肠绒毛扁平、萎缩，黏膜活检组织学可见绒毛严重萎缩，固有层和上皮间淋巴细胞明显增生，隐窝增生[6]。
(5).嗜酸细胞性食管炎(EE)
EE是一种与免疫相关的、以嗜酸细胞浸润食管壁为特征的慢性炎性疾病，由IgE和非IgE混合介导。临床表现因年龄不同而不同。青少年及儿童表现为烧心、腹痛、呕吐、体重不增、进食梗阻、吞咽困难、食物嵌塞等。婴儿表现为喂养困难、呕吐、哭闹、生长发育迟缓、贫血等。
常见并发症包括食管狭窄、继发性胃食管反流病、胃肠道感染和食管穿孔。需要内镜检查和食管活检有助于确诊[7]。
(6).嗜酸细胞性胃肠炎(EG)
EG是一种以胃肠道嗜酸细胞异常浸润为特征的、比较少见的胃肠道疾病。根据嗜酸粒细胞浸润胃肠壁的深度，分为以下3型：Ⅰ型黏膜病变型，最常见(50%以上)，表现为腹痛、腹泻、便血、吸收不良和肠道蛋白丢失等；Ⅱ型肌层病变型，较少见，浸润以肌层为主，胃肠壁增厚、僵硬可引起幽门及肠道狭窄或梗阻；Ⅲ型浆膜病变型，罕见，浆膜增厚并可累及肠系膜淋巴结，可出现渗出性腹腔积液和腹膜炎，腹腔积液中可见大量的嗜酸细胞。以上3型可单独或混合出现。大多数患者外周血嗜酸细胞增多，血红蛋白下降，大便潜血试验阳性，血沉增快，血浆白蛋白下降，血清特异性IgE水平增加或正常。粪便、血、其他组织无寄生虫感染。无胃肠以外多器官嗜酸细胞浸润。消化道造影可显示食道、幽门、肠道等部位狭窄及黏膜改变，如黏膜增粗、紊乱、充盈缺损等。腹部CT及B型超声可显示非特异性肠壁增厚、腹腔积液等。内镜及活检病理检查有助于确诊[8]。
3.炎症性肠病(IBD)IBD分为溃疡性结肠炎(UC)、Crohn病(CD)和IBD类型待定(IBDU)。主要临床表现为腹痛、腹泻、生长迟缓、贫血，粪便为黏液稀便、脓血便、血水便等，可合并全身及系统症状，如发热、关节炎、虹膜睫状体炎等。诊断根据临床表现、胃肠道影像学检查、胃肠内镜检查、肠组织活检病理的特征性改变，并且排除感染性和抗生素诱发性肠炎后，方可确定诊断。在婴幼儿期发病者往往与遗传因素密切相关，被称为极早发型IBD[9]。
4.消化道溃疡消化性溃疡引起出血，是失血性贫血的原因，临床上经常以贫血或黑便为首诊症状。
5.息肉与息肉病息肉与息肉病主要分为腺瘤样息肉、幼年性息肉、炎症性息肉和增生性息肉等。息肉病较为常见的是家族性结肠息肉病、Peutz-Jeghers综合征等。临床表现为无症状的便血，通常量小，偶然可有大量便血，约1/3的患儿由于慢性失血而发生小细胞低色素贫血。如果息肉位于结肠远端，可能发生腹泻和里急后重，偶见直肠脱垂和直肠息肉脱垂，有蒂大息肉偶尔可引起肠套叠。结肠镜检查并进行活检组织学检查可明确诊断。
6.罕见疾病（1）.小肠淋巴管扩张症（IL）
IL是一种罕见的蛋白丢失性肠病，以小肠淋巴管回流受阻、肠淋巴管和(或)乳糜管扩张和破裂、淋巴液漏出为特征，分为原发性和继发性2类。诊断标准：①典型的临床表现；②外周血淋巴细胞绝对计数减少；③血浆白蛋白和IgG同时降低；④病理证实为IL；⑤肠道丢失蛋白质增多。具备前3条为疑诊，具备后2条即可确诊。除外继发性小肠淋巴管扩张后，即可诊断为PIL。如无临床表现，内镜检查和组织学证实有小肠淋巴管扩张，即可确诊IL。
临床表现：水肿/淋巴水肿、低蛋白血症、低γ球蛋白血症、低脂血症、浆膜腔积液和淋巴细胞绝对计数减少、间断性腹泻、腹部包块、机械性肠梗阻、缺铁性贫血、复发性溶血尿毒症、维生素D缺乏所致骨软化、生长发育迟缓等。
(2).分泌血管活性肠肽(VIP)瘤
VIP瘤的特征是慢性、大量水样便，低钾，低胃酸，可见于1～3岁，由VIP过度分泌引起。诊断根据腹泻特征、血VIP水平升高以及影像学发现肾上腺和沿胸腹交感神经节肿块(肿瘤)。
(3).免疫缺陷病
免疫缺陷病包括先天性和继发性(获得性)。该类疾病的主要临床表现为反复感染和腹泻，粪便多样化，缺乏特征性；但伴有免疫缺陷的体质衰弱、贫血等其他系统表现，细胞和体液免疫功能检测异常等。
(4).先天性吸收不良性腹泻
此类疾病在国内极为罕见，包括先天性乳糖酶缺乏、先天性氯泻、微绒毛包涵体病和Tufting病等。主要特征是出生后即出现腹泻、生长发育迟缓、贫血、低蛋白血症等。黏膜活检对诊断有所帮助。
(5).血管病变
胃肠道血管病变是引起急慢性消化道出血和难治性贫血的主要原因。最常见：①胃肠道血管病变为血管畸形，一般指正常黏膜和黏膜下畸形静脉以及毛细血管所发生的扩张性病变，表现为管壁变薄、血管扩张，病变孤立或多发，胃、十二指肠、右半结肠和小肠多见，有些甚至累及整个胃肠道，患者年龄跨度大，从婴幼儿(2个月)到老年人(79岁)均有发病，30岁前后发病数相对较多；②蓝色橡皮疱痣综合征(BRBNS)是一种以皮肤和内脏等多处海绵状血管瘤为主要表现的临床综合征，在儿童期至成人各年龄阶段均可发病，特别是婴幼儿往往表现为皮肤病变，可合并有消化道出血，这是由胚胎期血管分化发育障碍所致的罕见先天性疾病，该病首次由Gascoyen于年报道，年由Bean详细报道该疾病并予以命名，故又被称为Bean综合征，本病的皮肤和胃肠损害实质上为血管的静脉畸形(VM)，而非典型的血管瘤，可引起消化道出血或隐性失血和继发贫血，贫血程度与皮肤和胄肠道血管畸形的数目相关，本病多为散发，个别有家族史，为常染色体显性遗传，与第9号染色体短臂点突变有关[10]；③遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)，以皮肤黏膜毛细血管和微静脉扩张伴出血为特点，常伴有脑部、肺部、胃肠道、肝脏等部位的血管畸形，年Sutton首次报道该病，年Rendu对该病进行了论述，年Osler报道其家族性和临床特征，Weber阐述了该病，所以也被称为Osler-Rendu-Weber病。HHT具有以下特点：家族性、贫血、复发性鼻衄和胃肠道出血伴动静脉畸形(AVM)。近年来，认为HHT与肺动脉高压、幼年性息肉、高凝状态及免疫功能失调有关。
3肝、胆、胰腺疾病
此类疾病可因炎症、胆汁排泄障碍、酶分泌障碍等原因，导致摄入减少、代谢产物异常堆积、合成蛋白功能降低等，进而引起贫血，如胆汁淤积综合征、囊性纤维化、先天性胆总管囊肿、a1-抗胰蛋白酶缺乏及遗传代谢性肝病等。
综上所述，消化系统疾病引起贫血主要是因为消化吸收不良和出血所致，在婴幼儿贫血鉴别诊断时需要引起重视；治疗上，除积极治疗原发病以外，营养支持也是主要手段之一，包括肠外营养和肠内营养(需要选择合理的途径和营养制剂)。
参考文献：
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