专家论坛饮食因素对炎症性肠病的影响

本文来源：中华炎性肠病杂志,,3(1):49-51.

炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）的发病机制不明，可能与遗传易感性、肠道菌群作用、肠黏膜通透性改变、环境及饮食习惯等多因素有关，最终导致肠道免疫系统异常高反应和炎症反应发生。近年来，人们越来越重视饮食因素在IBD发病过程中的调控作用。无论是检测患者食物过敏原、进行肠内营养支持治疗，还是短链脂肪酸（shortchainfattyacids，SCFA）及其他饮食的干预治疗等，都体现出饮食因素的重要性。因此，本文就上述临床研究热点进行总结和阐述。

食物过敏原

食物含有丰富的抗原性，机体免疫系统可能会对某一种食物产生过敏反应。对于IBD患者来说，肠道黏膜免疫系统一直处于异常亢进状态，如果摄入食物过敏原便会加重肠道免疫反应和炎症反应。我们纳入例IBD患者，包括例克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）患者和例溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）患者，研究结果显示CD患者血清中抗鸡蛋、牛奶、小麦、玉米、大米、西红柿、鳕鱼和大豆的食物特异性IgG抗体明显高于UC患者与正常人，血清总IgG与IgE也明显高于正常人。因此，临床血清食物过敏原的筛查，可以指导IBD患者尽量避免食用容易过敏的食物，减轻肠道负担。

另有研究发现，鸡蛋和牛肉均能产生高血清IgG4，作者认为通过血清食物特异性IgG4水平的测定，可以排除产生高IgG4的食物，指导IBD患者的饮食。Chiba等研究纳入22例IBD患者并随访2年，结果显示半素食饮食患者维持临床缓解率比例高于杂食饮食患者（94%比33%）。因此，我们建议大部分IBD患者避免使用鸡蛋和牛肉，减少血清IgG4产生，同时尽量半素食饮食，该饮食方案可使患者克罗恩病疾病活动评分（CDAI）及红细胞沉降率下降，疾病活动度下降。

肠内营养治疗IBD的

疗效和作用机制

西方高脂、高蛋白、高糖、低纤维的饮食结构能够增加IBD发生的风险，主要表现在不良饮食习惯可以改变肠道菌群结构及肠道黏膜免疫反应。减少食物抗原及食品添加剂的刺激，能够一定程度上缓解肠道炎症反应。但是，IBD患者容易同时合并营养不良。解决这一矛盾的最好方法是肠内外营养支持。在临床上，对需要营养支持治疗但存在肠内营养禁忌或无法达到有效剂量的IBD患者，首先给予肠外营养，使肠道得到充分休息，避免肠道抗原刺激，快速纠正营养状况。但是长期肠外营养支持可能会造成肠道菌群严重紊乱及肝肾功能不全。因此，患者营养状态改善并且可耐受肠内营养治疗后，应转为肠内营养支持。早期应用肠内营养支持对患者肠道炎症反应缓解及预后具有重要作用。目前，肠内营养支持作为一种辅助治疗手段普遍用于IBD患者，尤其在CD患者中。

肠内营养能够治疗IBD，具有一定的理论基础。肠内营养在改善营养状况的同时，还能控制黏膜炎症反应。全肠内营养治疗CD患儿，能够达到与激素同样的疗效；全肠内营养治疗成人CD，能够有效诱导临床缓解，改善肠道炎性狭窄、腹腔脓肿、肠皮瘘等并发症。在小鼠实验中，无肠内营养的小鼠肠黏膜表达受体降低，表达角化细胞生长因子降低，引起绒毛萎缩。

按相对分子质量大小，可把目前临床应用的肠内营养液分为氨基酸作为氮源的要素膳、蛋白水解产物短肽作为氮源的要素膳和由整蛋白作为氮源的非要素膳，其中氨基酸作为氮源的要素膳不需要消化过程便可以吸收。因此，对于小肠型、回结肠型的CD患者，容易吸收的氨基酸类或短肽类肠内营养液更能够促进炎症反应的缓解。全肠内营养对缓解UC患者肠道炎症反应的作用仍不明确。

肠内营养治疗IBD的机制为降低食物中的过敏原、减少食物中的添加剂成分，调节肠道微生物以及调节肠道免疫反应；肠内营养成分直接被吸收并提供能量，促使上皮细胞更新代谢；维持肠黏膜组织的生长发育；诱导胃泌素、胆囊收缩素等激素的分泌，维持肠道动力。

短链脂肪酸

SCFA定义为碳原子少于6个的脂肪酸，其中，人体肠道内存在较多的主要是乙酸（C2）、丙酸（C3）和丁酸（C4）3种。它们由饮食中纤维成分经肠道菌群酵解产生，随后通过识别Toll样受体（toll-likereceptor，TLR），活化G蛋白耦联受体（Gprotein-coupledreceptor，GPCR），抑制组蛋白去乙酰酶（histonedeacetylase，HDAC）活性等影响不同免疫细胞的功能参与肠道黏膜免疫反应，维持肠道稳态。

SCFA同时参与调节体内固有性及适应性免疫应答，影响免疫细胞增殖分化及特定基因表达。在炎症反应状态下，SCFA还可影响中性粒细胞迁移，诱导中性粒细胞脱颗粒、促进ERK（extracellularsignal-regulatedkinase，ERK）1/2和p38MAPK（mitogen-activatedproteinkinase）磷酸化、Ca2+流动及释放NET（neutrophilextracellulartrap）。丙酸和丁酸可抑制CD40、IL-6、IL-12p40影响BMDC（bonemarrow-deriveddendriticcells）活化，并通过抑制组蛋白去乙酰化酶的作用，影响NO、IL-6和IL-12分泌。此外，SCFA又可诱导肠上皮细胞分泌IL-18、抗菌肽和粘蛋白，加强肠上皮紧密连接，维持肠道黏膜屏障的完整性。SCFA喂养小鼠可上调小鼠Foxp3组蛋白H3的乙酰化水平，促进Treg细胞分化，使胸腺外Foxp3+Treg细胞数量增多，起到重要的抑制炎症反应作用。另外，SCFA可通过调节特异基因的表达，促进细胞能量代谢，诱导B细胞向浆细胞分化，在感染状态下，进一步加强宿主肠道黏膜中抗体反应，诱导B细胞分泌IgA。

我们研究发现乙酸可作用于树突状细胞影响肠道IgA的分泌，进一步参与特异性肠道黏膜免疫调节；而丁酸可通过GPR43通路调节Th1/Th17细胞功能，影响其细胞分化及细胞因子的分泌，进一步参与肠道免疫调节，抑制肠道炎症反应发生，mTOR（mammaliantargetofrapamycin，mTOR）及Blimp-1（Blymphocytematurationprotein-1，Blimp-1）可能也参与了部分调节功能。因此，SCFA在IBD的治疗中功能不可小觑，如何合理利用SCFA也是今后的研究目标。

其他饮食干预与IBD预后

除了肠内营养治疗，在日常生活中，正常饮食结构中也存在一些小的技巧可以改善肠道炎症反应的活动性或延长IBD复发的时间。来自美国波士顿的一项调查研究（~1年）显示，随访例女性，其中有70例CD患者、例UC患者，结果显示高脂肪、动物肉类可增加CD发病风险；而在高中期间和成人生活中，高摄入水果、蔬菜、鱼肉者，CD发病风险降低53%。高脂饮食还可能增加UC发生风险。富含多不饱和脂肪酸ω-6的食物（亚油酸、花生四烯酸、牛肉、猪肉、玉米油、葵花油、黄油）均可增加IBD的发生风险，并能使UC的发生风险增加2~4倍。ω-3多不饱和脂肪酸（二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸）、鱼油、蔬菜、水果、谷物、坚果却对IBD发生有保护作用。高糖（蔗糖）食物、高脂饮食、肉类食物（亚油酸）、低纤维食物可明显增加IBD发生风险；而蔬菜、水果、多不饱和脂肪酸（橄榄油）、鱼肉、谷物、坚果则能够降低IBD发生风险。芳香烃受体（AhR）在肠黏膜组织内淋巴细胞表达，对肠黏膜屏障有保护效应；IBD患者肠黏膜炎症反应时AhR表达下降。十字花科植物（西蓝花、卷心菜、豆芽）可诱导AhR表达，影响炎性介质释放，促使防御素、抗菌肽生成。

综上所述，饮食在IBD患者的治疗中至关重要。虽然缺乏足够的前瞻性对照研究，但从现有的临床研究可以总结出全肠内营养、排除性饮食以及半素食饮食能够减少肠道对大量食物抗原的暴露，改善IBD患者肠道微生物多样性，改善黏膜炎症反应，促进内镜下黏膜愈合，维持疾病缓解。因此，建议对IBD患者合理进行饮食指导，制定个体化饮食方案。