编辑：于淼
炎症性肠病是一种病因不明的慢性复发性肠道炎性疾病，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，两个疾病的临床表现共同点都是与人体免疫有密切关系。
下面，我们以克罗恩病为例，介绍炎症性肠病的诊断与药物治疗进展。
克罗恩病可累及口腔到肛门的整个消化道任何部分，以末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多呈阶段性、非对称性分布。病理特征性表现为非干酪性肉芽肿、全层炎及裂隙样溃疡等。
01克罗恩病的流行病学特点显示：发病率呈上升趋势
近些年来，随着社会的进步，人们饮食习惯的改变，全球克罗恩病的发病率比以前有所增加。我国炎症性肠病的发病率是每年每10万人中1.77~3.14人，克罗恩病的发病率是每年每10万人中0.4人，比北美、欧洲相对要低。克罗恩病最常发生于青年期，男女比例约为1.5：1。
02克罗恩病的发病与基因、环境、肠道菌群和免疫系统有密切关系
克罗恩病的发病与基因和环境因素有关，肠道菌群和免疫系统有关。基因是基础，肠道菌群因素，环境因素参与了相应的过程，共同影响到免疫系统的改变，这也是很多免疫相关疾病共同的因素。年一篇文献报道：对于炎症性肠病（BID），红色相关的基因位点与克罗恩病相关；黑色基因位点既与克罗恩病相关，又与溃疡性结肠炎相关；蓝色基因位点与溃疡性结肠炎相关。研究发现：炎症性肠病相关的基因位点同时也与其他多种免疫相关疾病有关系（见下图1）。
图1
克罗恩病主要是由易感基因的个体，受到体内外环境因素的影响，启动了免疫应答，导致肠黏膜固有层的免疫细胞过度激活，从而分泌大量的细胞因子，如抗肿瘤坏死因子、白介素等，导致肠道异常反应并诱导克罗恩病发病。炎症性通路有白介素的通路，TNF的通路，整合素的通路、JAK通路。这也是克罗恩病治疗的四大通路，有很多的研究证实了这些结论（见下图2）。
图2
03克罗恩病的临床表现是以并发症为主
在我国克罗恩病患者因为早期诊断相对比较困难，往往都是以出血、狭窄、穿孔等相对比较严重的并发症作为诊断或者首诊，这说明疾病发展到了相对严重程度。
一项前瞻性、多中心、非介入性登记研究，年1月至年1月，从中国的14个医疗中心招募了现有和新诊断的克罗恩成人患者（≥18岁）名，研究评估入组时患者的人口统计学，临床特征，诊断持续时间和疾病管理。研究结果显示：49.9%患者是B1型，即非狭窄非穿透性病变。中国患者B1型的比例要显著低于西方国家（近80%），说明疾病已经发展到更严重的程度（见图3）。
克罗恩病多种并发症危及患者的生命，影响了生活质量，降低社会的生产力，增加经济的损失，增加医疗的费用。
图3
克罗恩病临床表现中，腹部表现为腹泻、厌食、体重下降、腹痛、肛周病变和/或肠瘘；全身表现为营养不良；肠外表现为外周关节炎、强直性脊柱炎、孤立性骶髂关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、眼部炎症、原发性硬化性胆管炎、胰腺炎等。
克罗恩病临床表现以并发症临床表现为主，溃疡性结肠炎相对比较少，这是克罗恩病与溃疡性结肠炎明显的区别。
04克罗恩病辅助检查中病理是关键的诊断依据
在克罗恩病临床诊断思路和诊断步骤中，根据患者的年龄，疾病的病程、临床症状、实验室检查，影像学检查（CTE.MRE、肠道超声、消化道造影等），内镜（结肠镜、胃镜、小肠镜、胶囊内镜等）及病理分析等进行诊断；根据患者确诊年龄、疾病发生的部位及疾病的行为进行临床分型，然后评估，最后采取治疗。尽管问卷评估还存在一些争议，但对患者诊断、治疗、愈后和治疗后有效性的分析等都有重要意义。
临床上对克罗恩病诊断重要依据是病理诊断，但取得病理标本比较困难，所以诊断起来有困难。单纯对内镜下相对浅表的组织进行病理诊断，有时会难以明确诊断。但规范的多部位取材可能提高诊断阳性率。结肠内镜活检，局灶性的慢性炎症、局灶性隐窝结构异常和非干酪样肉芽肿是克罗恩病诊断最重要的光学显微镜下病理特点。但有些时候内镜下黏膜活检不是典型表现，所以手术标本病理还是诊断重要依据。
05克罗恩病的诊断与鉴别诊断需要多学科共同进行
临床对克罗恩病的诊断，根据病史、体征、常规检查、内镜和影像学的检查，同时需要多学科（内科、外科、影像学、病理及营养科等）专家进行共同会诊（MDT）讨论。特别要注意克罗恩病与肠结核、溃疡性结肠炎、淋巴瘤等的鉴别。因为疾病具有各自的特点，各不相同，治疗是完全不一样的，所以做好鉴别诊断很重要。
06克罗恩病的达标治疗是未来的治疗趋势
对克罗恩病和溃疡性结肠炎的治疗，总体策略基本上是诱导缓解，维持缓解、粘膜愈合，减少并发症的发生。相对于肠狭窄、各种瘘、出血等等，早期干预是更好的办法。克罗恩病是一种进行性的疾病，早期干预能够达到最好的治疗目标，防止疾病进展和损伤。
常用的药物有氨基水杨酸类、糖皮质激素免疫制剂、抗生素和生物靶向治疗4大类药物。药物如何选择？合并严重并发症，如何治疗？需要结合患者的分型、病情评估、经济承担能力等依据指南综合考虑。指南推荐对于高危因素考虑“降阶梯”治疗（见图4）。
图4
所以针对克罗恩病的治疗，生物靶向治疗可以起到重要的作用。、年我国、欧洲及美国等指南均提出使用生物制剂来进行治疗，对疾病的诱导缓解及维持缓解都是非常重要的（见图5）。
图5
克罗恩病的治疗原则不仅仅是采用药物治疗，同时还需要重视患者教育、营养支持等。
总体而言：克罗恩病发病率呈上升趋势，治疗需要发病年龄、病变部位、疾病行为及药物耐受情况制定个体化治疗，规律随访，根据病情及时评估及调整治疗方案。随着技术的进步，克罗恩病治疗的目标也在升级，达标治疗是克罗恩病未来的治疗趋势。
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