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Dr.X陪您读的第28篇文章

小肠克罗恩病特殊的管理问题(上)

文献来源:CurrOpinGastroenterol.,31:92–97.

本文关键要点:

1.整合不同的检查方法(胶囊内镜,MR/CT肠造影)诊断小肠CD;

2.肠结核和CD可能难以鉴别。诊断需要结合临床,影像学和病理学特征,以及相关辅助诊断检查,如IGRAs;

3.空肠克罗恩病的临床结果可能较差;

4.由于缺乏有用的生物标志物以及有效的抗纤维化治疗,小肠CD狭窄的治疗面临困境;

5.CD小肠腺癌是罕见但严重的并发症,没有特异性的诊断标记。注意其临床特征和影像学手段可以提高早期发现率;

摘要:

小肠克罗恩病(CD)由于其特殊的病变位置,给临床诊治带来挑战。由于进入小肠存在一定的限制,诊断是小肠CD面临的一个关键问题。放射影像学进展,特别是在小肠超声和MRI,以及胶囊内镜和气囊小肠镜检查的开展,有助于解决这个问题。

根据疾病特征鉴别诊断小肠CD和其它原因的炎症(如肠结核)的能力也正在增强。越来越多的证据显示,空肠克罗恩病往往具有较差的临床结果。对于罕见的克罗恩病相关的小肠腺癌,尽管目前的认知非常有限,最近的一些研究仍提供了部分信息。相较其它病变部位的CD患者,小肠CD有特殊的临床和疾病管理问题。对这些问题的了解和应对正在逐步改善。

引言:

约1/3的CD患者在诊断时存在小肠病变,另有1/3表现为回结肠病变。小肠CD常面临一些特殊的问题,这些问题在结肠CD患者中并不存在。这在一定程度上是由于小肠和大肠之间存在解剖和生理学的差异造成的。

这篇综述将分析小肠CD特有的几个问题。

首先,小肠CD难以进行内镜检查。由于CD病变不连续,除非回肠末端受累,否则常规回结肠镜检查可能会遗漏小肠病变造成漏诊。事实上很多CD患者的诊断延迟就是这个原因造成的。目前的治疗理念,对预后不良的CD患者给予早期更积极地治疗,以避免不可逆的肠道并发症出现。但小肠CD难以早期及时诊断,这就是一个重要的问题。

第二个诊断挑战,是鉴别小肠CD与其它回肠末端炎症。例如鉴别CD与肠结核,鉴别CD与药物诱发的回肠溃疡。

一旦做出诊断,就会出现与CD长期疾病管理有关的挑战。越来越多的人认识到,与回肠CD相比,空肠CD的复发风险更高。小肠狭窄的发生率也高于大肠。此外,结肠病变的大范围切除可能并不会导致严重的结果,但对小肠病变来说,安全的可切除的范围是有限的。

最后,与CD相关的小肠腺癌是罕见但难以处理的问题,仅有少数患者能在术前被诊断出来,未来需要更好的诊断标志物。

本篇综述将对这些问题展开讨论。

诊断困难

与结肠相比,小肠病变的内镜检查要困难得多。尽管结肠镜检查通常会延伸到回肠末端的最后几厘米,但绝大多数小肠位于结肠镜检查的范围之外。因此在诊断小肠CD时,通常需要其它的检查方式。这不仅使小肠CD的诊断面临挑战,而且使疾病评估变得困难。影像学技术的进步在这方面给予了很大帮助。同时,粪便炎症生物标志物,小肠镜技术的发展,也改善和提高了小肠病变的评估能力。

需要注意的是,影像学检查(如小肠超声,计算机断层扫描(CT)和磁共振肠造影[MRE]),胶囊内镜和气囊小肠镜,应作为相互补充的检测方法,用于小肠CD的诊断和管理。综合使用不同的检测方法进行评估,可能对于小肠病变更合适,成本-收益比更高。

小肠超声

炎症性肠病(IBD)的肠道超声检查,使得门诊患者可以接受即时的小肠影像学评估。随着技术进步和图像质量的提高,20年来的肠道超声检查的诊断率不断提升。

彩色血流多普勒和对比度增强超声在评估炎性病变中非常有用。对比增强超声静脉使用微泡对比剂,可以提供小肠微血管的实时影像。因此,使用增强超声和造影剂,可以检测和定量增厚肠壁内血管形成。

最近的一项系统综述显示,肠道超声对诊断小肠CD准确性较高,但对回肠末端的病变较不敏感。一项Meta分析比较了肠道超声、CT、MRI、闪烁扫描和PET评估IBD患者的前瞻性研究,没有发现这些技术的敏感性和特异性存在显著性差异。然而,最近的一项比较研究发现,MRI在确定疾病范围方面优于非对比肠道超声。

然而,超声检查的准确度和检查结果的解读,高度依赖操作者腹部和肠超声检查的经验。在深层盆腔疾病和肥胖患者中,超声检查存在显着的局限性。

计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)

CT和MRI都能提供小肠全长的清晰图像,在诊断准确性方面二者相当。但是与超声一样,磁共振肠道造影(MRE)可以使患者避免电离辐射,这是MRE相较于CT肠造影(CTE)的一个显著的优点。

CT和MRE的另一个优点是诊断CD的腔内并发症。尽管对比超声也可以有效诊断,但MRE和CTE独特的优势在于可以为外科手术提供“路线图”,因为它们能够提供小肠病变长度的准确信息。MRE和CTE的另一个好处是它们具有很好的观察者间的一致性。

CT和MR成像技术正在不断发展。低剂量CT的出现降低了相关的辐射暴露,一些新兴的MRI技术充满潜力,例如扩散加权成像,光谱和灌注成像等。

胶囊内镜

使用无线胶囊内镜检查和诊断小肠CD,第一项前瞻性研究开始于,目前胶囊内镜已经成为诊断疑似CD患者的常用工具。研究显示对于疑似CD患者,胶囊内镜检查优于CT肠造影术(68%vs21%),小肠造影(52%vs16%)和回结肠镜检查(47%vs25%)。此外,最近的前瞻性研究提示,胶囊内镜的诊断率高于小肠钡剂造影和回结肠镜检查。

胶囊内镜的另一个好处,是对已知的CD进行疾病评估。最近的研究使用胶囊内镜评估使用免疫抑制剂和生物制剂小肠CD患者的黏膜膜愈合。约42%的病例显示完全粘膜愈合,结果类似于结肠研究。虽然参与研究的患者人数较少(43例),但这项研究表明,胶囊内镜检查可以用于小肠CD药物疗效评估和随访。但需要注意的是,仅凭胶囊内镜是无法诊断CD的。通常建议通过内镜检查和活检进行诊断(如有可能)。

技术进步正持续推动胶囊内镜发展。目前已出现全景°胶囊内镜,包含四个长时间电池寿命的高清摄像机。最近的一项病例研究显示,这种新型胶囊内镜具备诊断广泛小肠CD的能力,不过这是否会提高CD整体诊断率还有待观察。

尽管有非侵入性CD诊断技术,气囊小肠镜检查在诊断小肠CD方面仍起着重要作用。例如,一项比较MRE和小肠镜检查的前瞻性研究中,小肠镜检查对狭窄检测更为敏感。

与肠结核的鉴别诊断

鉴别小肠CD和其他原因小肠炎症是具有挑战性的。组织学鉴定抗酸杆菌的敏感性和特异性较低,因此在TB高发国家,经常试验性使用抗结核药物治疗。然而,在结核流行率低的国家诊断CD的可能性更大。当排除结核具有重要的治疗意义时,显然需要改进诊断技术。

许多特征有助于鉴别小肠CD与结核,包括临床,内镜,组织学和影像学特征。最近一项研究回顾分析了例CD患者和47例肠结核(ITB)患者的CTE和临床特征。

倾向CD的临床特征包括:病史时间长,阑尾切除手术史,腹泻,便血,体重减轻,肛周疾病和肠外症状;倾向ITB的临床特征包括:发热,盗汗和并发肺结核。

在CT方面,肠结核患者更多累及回盲瓣,回盲瓣邻近的回肠,和右半结肠;病变累及回肠、左半结肠、直肠,肛门和阑尾,诊断CD的可能性大。

另一项回顾性研究,分析了例肠结核,CD或原发肠淋巴瘤患者的临床、放射学、内镜和组织学特征。以腹痛为首发症状,伴随内镜下环状溃疡和干酪样肉芽肿的患者,肠结核可能性大;以粪便形状改变为首发症状,中度或重度贫血,肠壁增厚,直肠受累,跳跃性病变,淋巴细胞聚集和粘膜腺体不规则改变,更倾向于CD。

γ干扰素释放检测(IGRAs)可用作潜在和活性结核的辅助诊断。最近一项系统综述分析了IGRAs鉴别亚洲人群CD和肠结核的准确性,研究发现IGRAs对肠结核具有高度的特异性。有人提出可以将IGRAs用作辅助诊断工具,特别是用于疾病初筛。未来还需要更多的前瞻性研究,分析IGRAs是否适用于不同种族和人群。

在开始anti-TNF治疗之前,使用IGRA筛查潜伏性ITB尤为重要。虽然免疫抑制治疗可能会影响IGRA检测的敏感性,但最近的一项研究显示,IBD患者队列中潜伏性ITB的检出率为21.9%。

未完待续......

(本文仅供学习交流)

DoctorX

哇,这么好的文章,我想细读一遍呢

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