谁不想大口吃肉，大口喝酒，畅意人生……
“狼吞虎咽”通常是说吃东西又猛又急。一般而言，是一种不太有礼貌的行为。但是在部分人看来，狼吞虎咽却是一种可望不可及的梦想，因为进食对他们而言可谓是困难重重。
这部分人就是有吞咽困难的人，要让他们实现“狼吞虎咽”的梦想，找准病因并对症治疗极为重要。
吞咽困难最常见于消化道疾病，尤其是食管癌，然而它不仅仅局限于食管癌。下面我们就一起来学习如何精确诊断吞咽困难。
能够诱发吞咽困难的病因都有哪些呢？1
食管癌
高危人群
根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征，符合下列（1）和（2）-（6）中任意一项者应列为食管癌高危人群：（1）年龄＞40岁；（2）来自于食管癌高发区；（3）有上消化道症状；（4）有食管癌家族史；（5）患有食管癌前疾病或癌前病变；（6）具有其他食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌）。鉴别要点
（1）多呈持续性和进行性；（2）前期仅不能进固体食物，以后只能进流食，最后发展为不能进食或食后呕吐，常伴反流，吐出物含黏液，可带血；（3）通常只有当约2/3的食管周径被癌细胞浸润时，才出现咽下困难。根据高危人群、临床症状、临床体征、影像学检查以及内镜检查，拟诊食管癌病例需经病理学检查确诊。2
食管贲门失弛缓症
病理机制
食管下括约肌（LES）张力增高和松弛障碍，食管蠕动波减弱或消失，LES失弛缓，使食物不能正常通过贲门。鉴别要点
（1）多呈间歇性发作；（2）吞咽困难、反流、胸骨后疼痛、体重减轻；（3）反流常见，量较大，不含血性黏液，夜间平卧可因呛咳而惊醒，甚至导致吸入性肺炎。食管动力学检查：食管侧压仍是诊断贲门失迟缓症的金标准，常表现为食管平滑肌蠕动消失，LES松弛不全，LES压力常显著增高。3
胃食管反流病
病理机制
LES功能失常，抗胃食管反流屏障功能丧失，胃、十二指肠内容物经常反流入食管，最终导致食管黏膜慢性炎症，甚至形成溃疡。鉴别要点
早期多呈间歇性，可伴呕吐，晚期可呈持续性并伴呕吐；胸骨后灼热感或疼痛，多由酸性、过冷、过热食物诱发的食管痉挛弓起，在后期常并发良性食管狭窄。辅助检查
在后期常并发良性食管狭窄时行食管下段LES压力测定、食管内24小时pH监测、Bilitee-胆汁监测仪测定胆红素吸收值。病变显著者，在食管镜或胃镜检查时，可见黏膜呈炎症、糜烂或溃疡表现。4
食管良性狭窄
鉴别要点
（1）先天性狭窄：轻者无症状，重者出生后几天即有吞咽困难与呕吐；（2）后天性狭窄：多由腐蚀性因素、食管手术后、损伤或反流性食管炎引起；多呈进行性吞咽困难，持续数周或数月；饮食自固体逐渐改为半流质或流质，可恶变。X线吞钡检查可见管腔狭窄，但边缘整齐，无钡影残缺征象，食管镜或胃镜检查可确诊。5
弥漫性食管痉挛
疾病特点
（1）多继发于反流性食管炎、腐蚀性食管炎等疾病，常易与心绞痛相混淆；（2）原发性弥漫性食管痉挛的病因不明，可见于任何年龄而无食管炎基础；（3）吞咽困难与吞咽疼痛，多由情绪激动等精神因素而诱发。病理机制
当食管蠕动波下达食管下段时，受到不协调的强烈无推动性的食管收缩所阻断，故进食困难、发噎或不能进食，或进食后食物反流。鉴别要点
（1）常呈短暂的间歇性发作，常伴有胸骨后疼痛，可在餐间、睡眠中突然出现，行动中遇冷风也可出现；（2）吞咽疼痛可位于前胸，甚至放射至前臂，舌下含化硝酸甘油也常能缓解疼痛。6
食管内异物
常见异物有骨块、骨核、假牙等，可停留于食管任何部位，颈部食管多见。病理机制
食管异物在食管内长期存在，食管异物周围的组织长期受到异物的刺激，食管组织受到严重的破坏，广泛的肉芽组织生长导致食管狭窄，从而出现吞咽困难。鉴别要点
（1）吞咽困难和吞咽时疼痛，重者不能进食，轻者可进半流食，可伴呼吸困难和唾液增多；（2）异物在胸部食管时则无此现象，有助于区别异物所在部位。7
食管憩室
食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋，称为食管憩室。鉴别要点
（1）初期可无症状或仅有轻微症状；中期轻度吞咽困难，想咳嗽或咽喉部有异物感，咽喉部所排出稠厚黏液中可含唾液；后期吞咽困难明显，因体位变动易于下咽；（2）常下咽流质困难，而固体食物较易；（3）当食物进入憩室，可引起憩室炎并出现胸骨后痛，进食时不仅有吞咽困难或不适，甚至有出血等症状。通过食管镜检查或食管钡餐造影可以确诊。8
贲门痉挛
病理机制
贲门的肌肉在正常情况下有良好的蠕动能力，能控制食物有规律地进入胃内。但如果该处的肌肉发生痉挛，便会导致吞咽困难。鉴别要点
（1）吞咽困难多于疼痛发生数月后出现，随着吞咽困难逐渐加重，疼痛可减轻；（2）初期吞咽困难常为阵发性，后期则为持续性。多见于老年人，因为上了年纪以后，易发生贲门部肌肉神经萎缩，以及食管壁间神经丛变性，造成贲门部肌肉正常活动功能减弱或丧失，导致食物下移不畅。9
食管裂孔疝
疾病特点
（1）本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多；（2）可无症状或症状轻微，且症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关；（3）裂孔疝和反流性食管炎可同时也可分别存在。鉴别要点
（1）同胃食管反流症状，且尤以滑动型裂孔疝多见；（2）可伴出血，多为慢性少量渗血，可致贫血；（3）食管旁疝常致疝囊嵌顿，裂孔疝患者如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿；（4）疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状；（5）压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。X线检查仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。其他可引起吞咽困难的疾病还包括：口咽部疾病（口咽炎、口咽损伤、咽白喉、咽结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等）、神经系统疾病或肌病（如延髓麻痹、重症肌无力、有机磷杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等）、全身性疾病（狂犬病、破伤风、肉毒中毒、缺铁性吞咽困难等）、手术因素（颈椎前路椎间盘切除减压融合植入物内固定术后吞咽困难的发生率为17.1%，机械通气患者拔管后吞咽障碍的发病率为55.1%）、心理因素等。总结
吞咽困难伴呃逆者常提示食管下段病变如贲门癌、贲门失弛缓症、膈疝等；伴呕血者见于食管癌、肉芽肿性病变、反流性食管炎或食管溃疡等；伴吞咽疼痛者多见于口咽部炎症或溃疡、食管炎症或溃疡、食管贲门失弛缓症等；伴单侧性哮鸣音者常提示有纵隔肿瘤压迫食管或压迫一侧主支气管可能。另外，器质性疾病所致的吞咽困难必须与假性吞咽困难相区别，后者并无食管梗阻的基础病变，患者仅诉咽部、胸骨后有团块样堵塞感，但往往不能明确指出具体部位，且进食流质或固体食物均无困难，这类患者常伴有神经官能症的其他症状。如何对症治疗？对于存在吞咽困难的患者，常见治疗手段有：1
营养管理
若无禁忌证，推荐使用肠内营养。对于肠内营养不能满足需求或有禁忌证的，可选择部分或全肠外营养。推荐成立营养管理小组，并有专业营养师参与；对于吞咽障碍患者营养的管理不仅需要考虑营养的量，而且需要考虑营养的供给方式、食物的性状、膳食的合理调配等内容。2
促进吞咽功能恢复
如提高吞咽肌肉收缩力量、速率和肌肉的协调能力，以达到安全有效的吞咽。3
代偿性方法
用一定的方式代偿口咽功能，改善食团摄入，而并不会改变潜在的吞咽生理的治疗技术。代偿方法是吞咽康复的重要组成部分，应根据患者的不同而精准选用，应与促进吞咽功能的方法联合使用，方可达到尽量安全有效的进食。4
外科手术治疗
对于经康复治疗或代偿无效的严重吞咽障碍、反复误吸的患者，可采取外科手术治疗，在外科手术前应充分权衡利弊，尽可能保留相关的功能。5
吞咽康复护理
唾液分泌减少或增多、口腔内自净能力下降、食物残渣存留、定植菌不能有效清除等，都是误吸所致吸入性肺炎的影响因素，应采取切实有效的措施保障口腔卫生。参考文献:
（1）安徽省食管癌分级诊疗指南(版).（2）医院经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症诊疗规范(V1.).（3）WGO-OMGE临床推荐方案：吞咽困难(年版）.99%的读者都看了↓↓↓
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：格地章
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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