王坚教授，博士生导师，中华医学会外科分会青年委员、中华医学会外科分会胆道学组委员、中华医学会数字医学分会青年委员
医源性胆管损伤是胆道外科常见且严重的并发症，国外报道的大型病例统计的胆管损伤发生率在0.39%~0.64%，而国内的发生率为0.24%。外科手术仍是目前治疗胆管损伤最主要的手段，能否手术修复获得一次性成功、避免多次手术、保证胆道长期通畅和防止手术修复过程出现并发症引发二次伤害，是决定胆管损伤患者预后的关键。文献报道胆管损伤修复因狭窄再手术率高达23%，病死率为4.5%，高位胆管狭窄的再手术率高达83%。胆管损伤修复疗效不佳与手术修复的时机、修复的术式、术者的经验和患者病情等众多因素有关。胆管损伤修复时机的正确选择是胆管损伤修复成功的先决条件，应予以充分重视，正确把握。
1即时修复是胆管损伤修复的黄金时间无论是近端胆管损伤还是胆胰肠结合部损伤，术中一旦发现胆管损伤，术中即时修复是最佳修复时机。因为此时损伤的胆管组织健康无炎症，血运好，组织愈合力强，只要选择正确的修补方式，术后胆道长期通畅率高，并发症少。对于胆管横断伤，胆管缺失在2cm以内，或仅为侧壁损伤，通过损伤胆管的对端吻合或胃瓣、肝圆韧带等组织瓣修补，能保证胆道的正常生理通路，对患者生理功能影响最小。即便行胆肠吻合，由于胆管组织健康，只要选择适宜的缝线，保证黏膜对黏膜的精确吻合，术后发生胆漏与胆肠吻合口狭窄的机会则大大降低。同时即时修复也能减少患者住院时间，节约经济成本，减轻患者病痛。能否即时修复的关键是术中能否及时发现胆管损伤。对于以胆漏为临床表现的胆管损伤，通过术毕手术视野放置干净的纱布检查即可发现；胆胰肠结合部损伤相对隐蔽不易发现，可通过术中经T管造影、术中经T管注射美兰或胆道镜等方式发现。尤其对于胆胰肠结合部损伤，术中即时修复能大大降低病死率。医院技术条件不能支撑胆管修复或患者病情无法耐受继续手术时，才适宜做暂时的胆道外引流，转至有经验的肝胆中心做后续治疗，文献报道有经验中心的修复成功率高达90%。
2以胆道梗阻为主要表现者，修复时机要早胆管被结扎、缝扎或被钛夹误夹，将导致阻塞性黄疸和胆管炎，此类患者由于没有胆漏，腹部局部组织炎症轻，解剖清楚，适合诊断明确后即时手术，有利于尽快解除胆道梗阻引起的肝损伤与反复胆管炎引起的胆管壁充血、水肿和炎性增厚。传统的以牺牲肝功能为代价，获取胆管扩张以利修复的观点是错误的。因为随着修复技术的提高和缝线的发展，胆管粗细已不再是决定修复成败的关键。笔者最近提出的围肝门技术，通过顺逆结合肝门板敞开技术，能解剖出缩在肝门内的正常胆管，有利于做到直视下精准黏膜对黏膜吻合。如果因胆道梗阻导致胆管炎频发，肝内胆管扩张程度能满足经皮经肝胆管引流术（PTCＤ）穿刺的管径粗细要求，可先PTCD引流控制感染后再手术。若无法通过PTCD引流，只能通过即时手术解除胆道梗阻，通畅胆道引流，才能有效控制感染。而过长的等待不会给手术修复带来任何益处，只会加重肝损伤与全身脓毒血症，导致患者全身情况恶化，丧失最佳手术时机。
3以胆漏为主要表现者，修复时机要控胆漏是胆管损伤的主要临床表现，术中一旦错过，胆漏会造成胆汁性腹膜炎、腹腔感染等并发症，胆漏与胆管不全梗阻引发的胆管炎往往同时存在，从而造成患者局部与全身双重炎症打击，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。此外，由于局部炎症，胆管充血、水肿，解剖不清，手术容易出血，吻合容易胆漏，此时并非手术修复的理想时机，而应以腹腔穿刺引流、控制胆漏、局限腹腔感染、保护肝功能、控制SIRS为主。待胆漏局限化，腹腔炎症控制后再行确定性修复手术。一般在胆漏控制后2周内若患者全身情况尚可，即可行早期修复手术，过长等待并不能改善局部组织炎症状况，对于胆漏合并胆道不全梗阻者来说，反而会加重肝损伤。综上，以胆漏为主要表现的胆管损伤，修复时机取决于腹腔与全身炎症反应的控制情况，在控制的前提下，宜早不宜晚。中华医学会外科学分会胆道外科学组《胆管损伤的诊断和治疗指南（版）》推荐术后1~2周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复。
4胆胰肠结合部损伤，损伤控制性手术要早若术中未及时发现胆胰肠结合部损伤，而丧失即时修复的时机，则会因为胆汁、肠液持续激活胰酶，造成后腹膜组织自我消化、坏死、感染，形成脓毒血症。其病理生理进程类似于坏死性胰腺炎，甚至更严重，这种不断释放被激活的胰液使得病程无法自限。因此一旦发现胆胰肠结合部损伤，应立即行控制性手术，即胆胰彻底分流、十二指肠憩室化、空肠营养性造瘘和腹腔与后腹膜引流。这样才能使患者有效度过SIRS与脓毒血症阶段，为治愈性手术创造条件。恢复胆道、胃肠道通路的确定性手术时机一般定在控制性手术后半年，这时局部组织水肿消退，便于解剖，全身情况与营养状况改善，能耐受再次手术修复。
5小结胆管损伤修复时机的把握不是机械的，要综合考虑患者全身情况、肝功能状况、局部胆管组织情况、腹腔炎症状况，医院技术条件等因素。在指南原则指导下，具体问题具体分析，形成个体化治疗方案。术中未发现的胆管损伤，修复时机把握的总体趋势是倾向于早期修复，即在损伤发生的2周内处理，这是基于胆道损伤诊断技术的提高、围手术期准备技术的提高、修复技术的提高以及对胆管炎症病理生理认识的加深。近期研究表明，损伤局部的病理状态是决定手术时机的首要因素。延期修复也尽量在炎症得到有效控制后2~4周内尽早实施。
引证本文
王坚，徐孙旺.正确把握胆管损伤的修复时机［J］.临床肝胆病杂志,,33(2):-.
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