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神介病例夹左侧颈内动脉虹吸段重度狭窄球囊

今天神经介入资讯“神介病例夹”为大家分享的是昆明医院曹毅主任及其脑血管病科团队带来的左侧颈内动脉虹吸段重度狭窄球囊扩张+支架植入术1例，欢迎阅读。

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一、病史

?50岁男性?主诉：右侧肢体活动不灵8月余?现病史：患者年10月因突起右侧肢医院治疗，诊断为脑梗死，治疗中又反复出现右侧肢体无力及言语不清加重发作2次，每次加重发作可持续约半小时后缓解。现服用阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板治疗。?既往史：有高血压、痛风病史。

二、查体

?查体：神志清醒，言语清晰，无面舌瘫，四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出。

三、辅助检查

血常规：正常。血生化：──尿酸μmol/L──肌酐：μmol/L──血清同型半胱氨酸：48.5μmol/L凝血功能：正常。免疫、血管炎相关检查：均阴性。氯吡格雷基因型：中间代谢型。胸片：正常UCG：左房内径增大，左室舒张功能减退心电图：窦性心律，左室高电压24小时动态血压：24小时平均血压/98mmHg8月前起病时头颅磁共振CTP此次入院后，即予行全脑血管造影术，示左侧颈内动脉虹吸段重度狭窄。予患者家属充分沟通后，进一步行左侧颈内动脉虹吸段狭窄球囊扩张+支架植入术。DSA3D成像DSA考虑狭窄段为夹层样改变，多角度导引导管造影，以更清晰地区分真假腔，选择最佳工作角度微导丝通过狭窄血管段放置微导丝远端至左侧大脑中动脉上干M2段3mm*15mm球囊扩张球囊扩张后4.5mm*22mmEnterprise支架

术后

讨论（症状性颅内动脉狭窄）

1.对于症状性ICAS患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。

2.ICAS患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间不宜超过发病后3个月。3.二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。4.ICAS合并高血压的患者应积极控制血压，降压启动时机及血压目标值应个体化，原则为逐步平稳降压；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性等情况，可优先考虑长效降压药物。5.ICAS患者推荐早期启动他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）或至少降低50%。6.ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目标为HbA1c7%可能是合理的。7.改善生活方式，控制其他危险因素。

血管内治疗

1.临床状况：存在与责任血管相关的严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）或影像学检查显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。

2.手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。3.狭窄率：血管狭窄率越高，患者卒中复发的风险越高；狭窄率≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。4.脑侧支循环：术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估脑侧支循环，筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。5.适应证：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。6.禁忌证：①80岁或预计生命存活2年；②合并严重全身系统性疾病或不适合/不耐受双联抗血小板药物治疗；③本次卒中或TIA发作之前存在严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）；④2周内曾发生严重心肌梗死；⑤烟雾病、活动期动脉炎、不明原因等非动脉粥样硬化性狭窄；⑥国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）1.5；⑦怀孕期女性；⑧神经内外科医师、神经介入科医师判定不适合行血管内治疗的患者。

总结

?本例患者为症状性颅内动脉狭窄，已发生脑梗死（交界区点片状梗死，考虑为低灌注所致）--无手术禁忌--CTP有低灌表现--DSA显示左侧颈内虹吸段狭窄约72%。前交通开放，右侧大脑前动脉通过前交通动脉向左侧大脑前动脉、大脑中动脉供血区有代偿供血。

--双抗治疗下仍有缺血症状发作。评估有手术指征，无手术禁忌。

?支架选择：左侧颈内动脉虹吸段狭窄段长度较长，远端至左侧大脑中动脉M1起始段，近端至眼动脉开口上方。且此段血管迂曲，狭窄段近端、远端都有较大的血管转折，使用球扩支架风险很高。因此我们选用了顺应性较好，又有一定支撑力的自膨支架——Enterprise支架。

?术中要点：左侧颈内动脉虹吸段狭窄考虑为夹层，予反复多个角度导引导管造影，以明确真假血管腔，微导丝通过狭窄段血管时谨慎、轻柔操作，务必判断导丝应从真腔通过。先予球囊扩张，观察扩张后狭窄段血管管径恢复情况。释放前准确定位支架近端，远端，应完全覆盖狭窄血管段。

?术后处理：患者术后恢复良好，无缺血性症状及神经功能缺损体征。继续予服用双抗（阿司匹林+替格瑞洛）至少3个月。定期随访。