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1.卒中院前管理和医疗系统
1.1院前系统
COR
LOE
新、修改或未变
1.公共卫生领导者应与医学专家以及其他人一起设计并实施公众卒中教育项目，重点针对卒中医疗系统和快速寻求急救（拨打）的需求。这些教育项目应当长期进行，并且覆盖不同种族/民族、年龄、性别的广泛人群。
Ⅰ
B-NR
修改
2.卒中教育项目应当特别针对公众、医生、医院工作人员和EMS人员，以增加急救系统的使用，减少从卒中发病至到达急诊室的时间间隔，增加溶栓和取栓的及时使用。
Ⅰ
C-EO
新
3.强烈建议由患者或其他群众启动系统。调度员要给卒中患者优先派遣，并且要尽可能缩短转运时间。
Ⅰ
B-NR
未变
1.2EMS评估和处理
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议急救人员（包括EMS调度员）使用卒中评估工具。
Ⅰ
B-NR
未变
2.EMS人员应医院疑似卒中患者在途，医院在患者到达前动员相应资源。
Ⅰ
B-NR
未变
1.3EMS系统
COR
LOE
新、修改或未变
1.应当建立区域卒中救治系统。包含以下机构：(a)医疗机构，提供初步的急诊救治，包括静脉阿替普酶溶栓；(b)中心，能够进行血管内治疗和综合的围手术期管理，需要时可以将患者快速转运至该中心。
Ⅰ
A
未变
2.EMS领导者，通过与局部、区域及州主管部门密切合作，咨询医学权威和当地专家，应当建立分诊规范和规程，以使已知或疑似卒中患者能够得到快速的识别和评估。这需要用到经过验证的、标准化的卒中筛查工具。
Ⅰ
B-NR
未变
3.应当将筛查为卒中或强烈疑似卒中的患者迅速转运至最近的能够实施静脉阿替普酶溶栓的医疗机构。
Ⅰ
B-NR
未变
4.当所处区域有数家能够进行静医院时，医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，这种方式能否获益尚不确定。
Ⅱb
B-NR
新
5.应当建立有效的院前流程，以识别适合静脉溶栓的患者以及很有可能是大血管闭塞的患者。这样可以将很有可能需要取栓的患者快速转运到最近的能实施机械取栓的医疗机构。
Ⅱb
C-EO
新
1.4医院卒中能力
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议由独立的外部机构，如医疗质量促进中心、挪威船级社、医疗机构认证项目、联合委员会*对卒中中心进行认证，或由国家卫生部指定。
*：美国心脏协会与联合委员会有一个合作的营利性卒中认证。
Ⅰ
B-NR
未变
1.5医院卒中团队
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议对疑似卒中患者进行紧急评估时采用组织化规程。
Ⅰ
B-NR
未变
2.建议设立包括医生、护士和检验科/影像科人员的急诊卒中团队。卒中患者应当接受仔细的临床评估，包括神经系统查体。
Ⅰ
B-NR
未变
3.建议设立多元化质量改进项目，包括急诊室教育和建立包含神经内科医生的多学科团队，以安全地增加静脉溶栓治疗数量。
Ⅰ
A
新
4.建议建立卒中医疗系统，使具有静脉溶栓及机械取栓适应证的患者在尽可能短的发病-治疗时间内得到治疗。
Ⅰ
A
修改
5.建立和监测急诊室到院-治疗的静脉溶栓目标时间，有利于监测和提高卒中医疗系统的效率。
Ⅰ
B-NR
新
1.6远程医疗
COR
LOE
新、修改或未变
1.在没有院内影像判读专家的地方，建议采用美国食品药品管理局批准的远程影像系统及时判读疑似急性卒中患者的脑成像。
Ⅰ
A
未变
2.在远程卒中网络内，美国食品药品管理局批准的远程影像系统能够及时快速地判读影像，对静脉阿替普酶溶栓治疗决策有帮助。
Ⅰ
A
未变
3.使用远程医疗/远程卒中资源和系统应当得到医疗机构、政府、付款方和供应商的支持，以确保24h×7d、在各种医疗机构内能治疗急性卒中患者。
Ⅰ
C-EO
未变
4.远程卒中/远程影像学评估急性缺血性卒中患者，可以有效地做出正确的静脉阿替普酶溶栓决策。
Ⅱa
B-R
新
5.远程卒中会诊指导静脉阿替普酶溶栓治疗急性缺血性卒中患者有益。
Ⅱa
B-NR
新
6.远程卒中网络分诊急性缺血性卒中患者，为考虑急诊机械取栓者进行院间转运，可能是合理的。
Ⅱb
B-NR
新
7.电话会诊指导社区医生做出阿替普酶溶栓决策，可行而且安全。医院既没有卒中团队也没有远程卒中系统，可以考虑电话会诊。
Ⅱb
C-LD
新
1.7部门间组织和整合
COR
LOE
新、修改或未变
1.卒中系统内，治医院，都应当制定、采用和遵守医疗规程。这些规程要反映当前国内国际专业组织、州和联邦相关部门制定的治疗指南以及法律。
Ⅰ
C-EO
未变
2.医院，医院内的不同部门，都有可能转运患者到他处。必须建立移交和转运规程和程序，以保证机构内和机构间患者治疗安全、高效。院间患者转运规程应当预先制定和批准，这样患者转运才能不分日夜高效完成。
Ⅰ
C-EO
未变
3.机械取栓需要经验丰富的卒中中心、快速的脑血管造影、有资质的神经介入医生、综合的围术期医疗团队。整个系统应严谨设计、严格执行、严密监控以达到快速评估、快速治疗。所有患者的结局都要追踪。鼓励机构制定资质认证标准，确保有资质的医生能够安全、快速地实施动脉内血运重建操作。
Ⅰ
C-EO
未变
4.初级卒中中心和其他提供初步急救（包括静脉阿替普酶溶栓）的医疗机构，开展急诊非侵入性颅内血管成像，对于筛选最适合的患者转院接受机械取栓、减少机械取栓前延误时间，可能有用。
Ⅱb
C-LD
未变
5.政府机构和第三方支付者制定和实施急性卒中患者的报销计划可能是有益的。这些计划包含了此类患者为获得最佳结局而需要的医疗和专业，而不管他们是否接受某种特定药物或操作。
Ⅱb
C-EO
修改
1.8数据库的建立
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议参与卒中数据库，以促进一致地遵守当前的治疗指南，持续改进医疗质量并改善患者结局。
Ⅰ
B-NR
新
1.9卒中系统医疗质量改进过程
COR
LOE
新、修改或未变
1.医疗机构应当组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局。临床过程改进团队的组建和卒中医疗登记的建立，有助于提供高质量的医疗保证。数据库可用于发现卒中医疗质量的差距或差异。一旦发现差距，就可以启动具体的干预措施来解决这些差距或差异。
Ⅰ
B-NR
未变
2.卒中结局评估应包括根据基线严重程度的调整。
Ⅰ
B-NR
修改
3.持续的质量改进过程，由卒中医疗系统的每个主要元素和整个系统实施，可有助于改善患者的医疗或结局。
Ⅱa
B-NR
修改
2.急诊评估和治疗
2.1卒中量表
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议使用卒中严重程度量表，最好是NIHSS。
Ⅰ
B-NR
未变
2.2头颈成像
COR
LOE
新、修改或未变
2.2.1初次成像
1.所有新到院的疑似急性卒中的患者，在启动任何针对急性缺血性卒中的特异性治疗之前，应接受急诊脑成像检查。
Ⅰ
A
未变
2.应当建立系统，使得有可能接受静脉溶栓和/或机械取栓的患者，能尽快接受脑成像检查。
Ⅰ
B-NR
新
3.在静脉阿替普酶溶栓前，平扫CT能有效排除脑出血。
Ⅰ
A
修改
4.在静脉阿替普酶溶栓前，MR能有效排除脑出血。
Ⅰ
B-NR
修改
5.对某些[6～24h之间有可能机械取栓的]患者，建议查CTA+CTP或MRA+DWI±MR灌注。
Ⅰ
A
新
2.2.2静脉阿替普酶溶栓适应证
1.不建议在静脉阿替普酶溶栓前常规做MRI以排除脑微出血。
Ⅲ无益
B-NR
新
2.在适合静脉阿替普酶溶栓的患者中，因为治疗获益是时间依赖的，治疗应尽早开始，不能因为额外多模态神经成像（比如CT和MR灌注成像）而延误。
Ⅰ
B-NR
新
3.对于醒后卒中或发病时间不明距最后正常或基线状态＞4.5h的急性缺血性卒中患者，用MR识别DWI阳性且Flair阴性的病灶是有用的，这可以筛选出发现症状后4.5h内可以从静脉阿替普酶溶栓中获益者。
Ⅱa
B-R
新
2.2.3机械取栓适应证-血管成像
1.对于其他方面符合机械取栓标准的患者，建议在初次成像评估期间进行非侵入性颅内动脉成像。
Ⅰ
A
未变
2.对于怀疑大血管闭塞的患者，如果初次卒中成像未包含无创血管成像检查，无创性血管成像应尽快获得（也就是说，如果可能，在阿替普酶输注期间完成）。
Ⅰ
A
修改
3.对于怀疑大血管闭塞且无肾损害病史的患者，如果其他方面符合机械取栓标准，在获得血清肌酐浓度之前做CTA是合理的。
Ⅱa
B-NR
新
4.对于潜在适合机械取栓的患者，除了颅内循环外，对颅外颈动脉和椎动脉进行影像检查可能是合理的，以提供关于患者筛选和血管内操作方案的有用信息。
Ⅱb
C-EO
新
5.对于部分患者，将侧支血流情况纳入机械取栓的临床决策筛选因素是合理的。
Ⅱb
C-LD
修改
2.2.4机械取栓适应证-多模态成像
1.前循环大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起来正常的时间在6～24h之间，建议进行CTP、DW-MRI±灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。但在这个扩大的时间窗内，只有符合某个随机对照试验[DAWN或DEFUSE3]中证实的可以带来获益的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。
Ⅰ
A
新
2.大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起来正常＜6h而且ASPECTS≥6，建议根据CT+CTA或MRI+MRA筛选适合机械取栓的患者。不需要进行其它影像评估，例如灌注成像。
Ⅰ
B-NR
新
2.3其他诊断性检查
COR
LOE
新、修改或未变
1.对于所有患者，在静脉阿替普酶溶栓开始之前只有血糖测定是必须的。
Ⅰ
B-NR
未变
2.建议给急性缺血性卒中患者做基线心电图检查，但是不应延误静脉阿替普酶溶栓。
Ⅰ
B-NR
未变
3.建议给急性缺血性卒中患者做基线肌钙蛋白检查，但是不应延误静脉阿替普酶溶栓或机械取栓。
Ⅰ
C-LD
未变
4.在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情况下，给超急性期卒中患者做胸片检查，有用性未明。如果进行胸片检查，不应当延误静脉阿替普酶溶栓治疗。
Ⅱb
B-NR
未变
3.一般支持性治疗和急诊治疗
3.1气道、呼吸和吸氧
COR
LOE
新、修改或未变
1.急性缺血性卒中患者如有意识障碍或延髓麻痹导致通气障碍，建议给予气道支持及辅助通气。
Ⅰ
C-EO
未变
2.吸氧以保持氧饱和度＞94%。
Ⅰ
C-LD
未变
3.不建议无低氧血症的急性缺血性卒中患者吸氧。
Ⅲ无益
B-R
未变
4.除非考虑气体栓塞，不建议急性缺血性卒中患者接受高压氧治疗。
Ⅲ无益
B-NR
修改
3.2血压
COR
LOE
新、修改或未变
1.低血压及低血容量应予纠正，以维持足够的全身灌注、支持脏器功能
Ⅰ
C-EO
新
2.血压升高而其他方面都适合静脉阿替普酶溶栓治疗的患者，应当在溶栓前降压，使收缩压＜mmHg，舒张压＜mmHg。
Ⅰ
B-NR
未变
3.未接受静脉溶栓而计划进行机械取栓的患者，操作前保持血压≤/mmHg是合理的。
Ⅱa
B-R
修改
4.在急性缺血性卒中患者中，药物诱导高血压的有用性尚不确定。
Ⅱb
C-LD
未变
3.3体温
COR
LOE
新、修改或未变
1.应当找出发热（体温＞38℃）原因并治疗。发热的卒中患者应使用退烧药降低体温。
Ⅰ
C-LD
未变
2.诱导低温治疗缺血性卒中的获益尚未证实。
Ⅱb
B-R
修改
3.4血糖
COR
LOE
新、修改或未变
1.急性缺血性卒中患者如有低血糖（＜60mg/dL）[＜3.3mmol/L]应当治疗。
Ⅰ
C-LD
未变
2.证据显示，入院后24h内高血糖的急性缺血性卒中患者，其结局较正常血糖者更差。因此，对急性缺血性卒中患者，治疗高血糖是合理的，将血糖控制在～mg/dl[7.8～10mmol/L]，并密切监测以避免低血糖。
Ⅱa
C-LD
未变
3.5静脉阿替普酶溶栓
COR
LOE
新、修改或未变
3.5.1一般原则
1.适合静脉阿替普酶溶栓的患者，治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗。
Ⅰ
A
未变
2.患者接受溶栓治疗时，医生应当做好处理潜在急性副反应的准备，包括出血性并发症和有可能导致部分性气道梗阻的血管源性水肿。
Ⅰ
B-NR
未变
3.静脉阿替普酶溶栓适应证筛选时，应当讨论潜在风险；在做治疗决策时，应当权衡潜在风险和潜在获益。
Ⅰ
C-EO
未变
4.高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。静脉阿替普酶溶栓不适用于非血管病。
Ⅲ无益
B-NR
未变
5.发病到治疗的时间会明显影响结局。静脉阿替普酶溶栓不能因观察症状有无改善而延误。
Ⅲ有害
C-EO
未变
3.5.2时间窗
1.建议静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，60分钟输完。开始时静脉团注10%，1分钟推完）用于仔细筛选的发病3h内的缺血性卒中患者。临床医生应当对照表8的标准确定患者是否适合静脉溶栓。
Ⅰ
A
未变
2.也建议静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，60分钟输完。开始时静脉团注10%，1分钟推完）用于仔细筛选的发病3～4.5h的缺血性卒中患者。临床医生应当对照表8的标准确定患者是否适合静脉溶栓。
Ⅰ
B-R
未变
3.醒后卒中或发病时间不明确但距最后正常或基线状态时间4.5h的发病时间不明的患者，在症状发现4.5h以内，DWI上的病灶小于1/3大脑中动脉供血区域并且在FLAIR上无明显可见的信号改变，静脉溶栓有益。
Ⅱa
B-R
新
3.5.3轻型卒中
1.对于其他方面适合但症状轻却致残的卒中患者，在症状出现或距最后正常3h内，建议静脉阿替普酶溶栓。
Ⅰ
B-R
修改
2.对于其他方面适合但症状轻却致残的卒中患者，在症状出现或距最后正常3～4.5h内，建议静脉阿替普酶溶栓。
Ⅱb
B-NR
新
3.对于其他方面适合但症状轻（NIHSS0～5）且非致残的卒中患者，在症状出现或距最后正常3h内，不建议静脉阿替普酶溶栓。
Ⅲ无益
B-NR
新
4.对于其他方面适合但症状轻（NIHSS0～5）且非致残的卒中患者，在症状出现或距最后正常3～4.5h内，不建议静脉阿替普酶溶栓。
Ⅲ有害
C-LD
新
3.5.4其他特殊情况
1.对于合并镰状细胞病的急性缺血性卒中成年人，静脉阿替普酶溶栓有益。
Ⅱa
B-NR
新
2.有MCA高密度征的患者，静脉阿替普酶溶栓有益。
Ⅱa
B-NR
新
3.5.5出血风险
1.普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率极低。在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液学或凝血化验而延误静脉溶栓。
Ⅱa
B-NR
未变
2.既往MRI发现有少量（1～10个）微出血灶的患者，静脉阿替普酶溶栓是合理的。
Ⅱa
B-NR
新
3.既往MRI发现大量（＞10个）微出血灶的患者，静脉阿替普酶溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确。如果有潜在显著获益，溶栓可能是合理的。
Ⅱb
B-NR
新
4.静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂替罗非班和依替巴肽与静脉阿替普酶溶栓共同给药的有效性尚未证实。
Ⅱb
B-NR
新
5.阿昔单抗不应与静脉阿替普酶溶栓同时使用。
Ⅲ有害
B-R
修改
6.不应在静脉阿替普酶溶栓开始后90分钟内给予静脉阿司匹林。
Ⅲ有害
B-R
新
7.静脉阿替普酶溶栓不应当用于近24h内接受全治疗剂量[非预防剂量]低分子肝素者
Ⅲ有害
B-NR
未变
3.5.6阿替普酶溶栓后治疗
1.静脉阿替普酶溶栓后24h内血压应＜/mmHg。
Ⅰ
B-NR
未变
2.静脉阿替普酶溶栓（±机械取栓）后的最初24h内，抗栓治疗（静脉阿司匹林除外）的风险尚不确定。如果在阿替普酶结束后，抗栓治疗可带来重大益处，或停止抗栓会引起重大风险，此时可以考虑抗栓治疗。
Ⅱb
B-NR
新
表8.静脉阿替普酶溶栓治疗急性缺血性卒中的适应证建议
COR
LOE
适应证
建议将静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%团注1分钟，余量60分钟用完）用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常或最后看起来处于基线状态3h内的缺血性卒中患者。临床医生应当对照本表决定患者是否适合溶栓。
Ⅰ
A
3h内
对于≥18岁的患者，如果其他方面都适合3h内静脉阿替普酶溶栓，那么患者无论≤80岁还是＞80岁，都同等适合溶栓。
Ⅰ
A
3h内年龄
卒中症状严重时，静脉阿替普酶溶栓可用于症状出现3h内的缺血性卒中患者。尽管出血转化风险增高，卒中症状严重患者的临床获益得到证实。
Ⅰ
A
3h内严重卒中
卒中症状轻但致残时，静脉阿替普酶溶栓可用于症状出现3h内的缺血性卒中患者。不能将卒中症状轻但致残的患者排除在静脉阿替普酶溶栓之外，因为此类患者的临床获益得到证实。
Ⅰ
B-R
3h内轻型致残性卒中
也建议将静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%团注1分钟，余量60分钟用完）用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常3～4.5h之间的缺血性卒中患者。
Ⅰ
B-R
3～4.5h
建议将3～4.5h之间静脉阿替普酶溶栓，用于≤80岁、不同时具有糖尿病和既往卒中、NIHSS≤25、当前未服用口服抗凝剂、影像学缺血损害面积不大于1/3MCA流域的患者。
Ⅰ
B-R
3～4.5h年龄
在上述时间窗内，溶栓要尽快实施。因为治疗时间与结局有强相关性。
Ⅰ
A
紧迫性
建议将静脉阿替普酶溶栓用于血压可被降压药安全降低（到＜/mmHg）者。医生在启动静脉阿替普酶溶栓治疗前要评估血压的稳定性。
Ⅰ
B-NR
血压
建议将静脉阿替普酶溶栓用于初始血糖＞50mg/dl[2.8mmol/L]且其他方面都适合溶栓者。
Ⅰ
A
血糖
建议将静脉阿替普酶溶栓用于平扫CT上呈现小到中等范围早期缺血性改变者（不是明显低密度）。
Ⅰ
A
CT
建议将静脉阿替普酶溶栓用于卒中前正在服用抗血小板药单药治疗者。因为有证据表明溶栓的获益超过小幅增加的症状性脑出血风险。
Ⅰ
A
既往抗血小板治疗
建议将静脉阿替普酶溶栓用于卒中前正在服用抗血小板药联合治疗者（比如，阿司匹林+氯吡格雷）。因为有证据表明溶栓的获益超过潜在增加的症状性脑出血风险。
Ⅰ
B-NR
终末期肾病接受透析者，如果aPTT正常，建议使用静脉阿替普酶溶栓。如果aPTT升高，出血并发症风险增高。
Ⅰ
C-LD
终末期肾病
其他建议
COR
LOE
其他建议
＞80岁的患者，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶溶栓与年轻患者一样安全有效。
Ⅱa
B-NR
3～4.5h年龄
同时具有糖尿病和既往卒中史，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶溶栓与年轻患者0-3h窗可能同样有效，可能是合理的选择。
Ⅱb
B-NR
3～4.5h糖尿病和既往卒中
卒中症状非常严重者（NIHSS＞25），在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶溶栓的获益尚不明确。
Ⅱb
C-LD
3～4.5h严重卒中
轻型致残性卒中患者，如果其他方面都适合溶栓，在发病后3～4.5h之间静脉溶栓可能是合理的。
Ⅱb
B-NR
3～4.5h轻型致残性卒中
对于醒后卒中或发病时间不明距最后正常/基线状态＞4.5h的急性缺血性卒中患者，如果DWI病灶＜大脑中动脉流域的1/3且Flair未见信号改变，在发现症状后4.5h内给予静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%团注1分钟，余量60分钟用完）是合理的。
Ⅱa
B-R
醒后卒中及发病时间不明的卒中
原有残疾可能不会独立增加静脉阿替普酶溶栓的症状性脑出血风险，但是神经功能改善更少、死亡率更高。原有残疾者（mRS≥2），静脉阿替普酶溶栓可能是合理的，但决策时要考虑相关因素，包括生活质量、社会支持、居住地、照料需求、患者和家庭的价值观、治疗目标。
Ⅱb
B-NR
原有残疾
原有痴呆者，可能从静脉阿替普酶溶栓获益。决策时要考虑寿命预期、发病前功能水平，以评估阿替普酶能否带来临床有意义的获益。
Ⅱb
B-NR
中到重度缺血性卒中患者，早期改善但仍有中度神经功能缺损且检查者认为可能致残，静脉阿替普酶溶栓是合理的。
Ⅱa
A
早期改善
发病时有痫性发作者，如有证据提示残余症状是卒中所致而非发作后现象，静脉阿替普酶溶栓是合理的。
Ⅱa
C-LD
发病时癫痫
初次血糖＜50mg/dl[2.8mmol/L]或＞mg/dl[22.2mmol/L]者，如果其他方面都适合溶栓，纠正后，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。
Ⅱb
C-LD
血糖
有华法林使用史且INR≤1.7和/或PT＜15秒，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。
Ⅱb
B-NR
凝血病
有潜在出血素质病史或凝血病史者，静脉阿替普酶溶栓的有效性和安全性未知。静脉阿替普酶溶栓可以个体化考虑。
Ⅱb
C-EO
近7天内接受过腰椎穿刺者，静脉阿替普酶溶栓可以考虑。
Ⅱb
C-EO
硬膜穿刺
近7天内不可压迫的血管接受过动脉穿刺者，静脉阿替普酶溶栓的安全性和有效性尚不确定。
Ⅱb
C-LD
动脉穿刺
近14天内有过严重外伤而未累及头部者，静脉阿替普酶溶栓可以慎重考虑。需要权衡外伤引起的出血风险与缺血性卒中严重程度及潜在的残疾。
Ⅱb
C-LD
近期严重外伤
近14天内接受过大手术者，静脉阿替普酶溶栓可以慎重考虑。需要权衡手术部位出血风险与减少神经功能缺损的预期获益。
Ⅱb
C-LD
近期大手术
既往消化道/泌尿生殖道出血者，文献报道静脉阿替普酶溶栓的出血风险低。此类患者接受静脉阿替普酶溶栓治疗可能是合理的。（21天内的消化道出血不建议。参见禁忌证）
Ⅱb
C-LD
消化道和泌尿生殖道出血
月经期女性，如果没有月经过多，静脉阿替普酶溶栓很可能适合。但应当提示女性，阿替普酶治疗可能增加月经出血量。
Ⅱa
C-EO
月经
近期或活动性阴道出血史者，如果有明显贫血，在静脉阿替普酶溶栓治疗决策前，可能需要请妇科医生急会诊。
Ⅱa
C-EO
近期或活动性月经过多史者，如果没有明显贫血或低血压，静脉阿替普酶溶栓可以考虑，因为潜在获益可能超过严重出血的风险。
Ⅱb
C-LD
已知或怀疑急性缺血性卒中与颅外颈动脉夹层有关者，在4.5h窗内，静脉阿替普酶溶栓安全，很可能建议使用。
Ⅱa
C-LD
颅外颈动脉夹层
已知或怀疑急性缺血性卒中与颅内动脉夹层有关者，静脉阿替普酶溶栓的有用性和出血风险未知、尚不确定、尚未证实。
Ⅱb
C-LD
颅内动脉夹层
有小或中等大小（＜10mm）未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶溶栓是合理的，很可能建议使用。
Ⅱa
C-LD
未破裂颅内动脉瘤
有巨大未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶溶栓的有用性和风险尚未证实。
Ⅱb
C-LD
有未破裂且未处理颅内血管畸形者，静脉阿替普酶溶栓的有用性和风险尚未证实。
Ⅱb
C-LD
颅内血管畸形
因为此类患者脑出血风险高，静脉阿替普酶溶栓可以考虑用于有严重神经功能缺损且残疾和死亡风险高的卒中患者，这些风险超出溶栓导致的脑出血风险。
Ⅱb
C-LD
既往MRI显示有少量（1～10个）微出血者，如果其他方面都适合溶栓，静脉阿替普酶溶栓是合理的。
Ⅱa
B-NR
脑微出血
既往MRI显示有大量（＞10个）微出血者，如果其他方面都适合溶栓，静脉阿替普酶溶栓出现症状性脑出血的风险升高，溶栓获益不确定。如果有明显获益的可能，溶栓是合理的。
Ⅱb
B-NR
静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂替罗非班和依替巴肽与静脉阿替普酶溶栓同时使用的有效性尚不确定。
Ⅱb
B-NR
合用替罗非班、依替巴肽
有轴外颅内肿瘤者，静脉阿替普酶溶栓很可能建议。
Ⅱa
C-EO
轴外颅内肿瘤
同时发生急性缺血性卒中和急性心肌梗死者，按脑缺血剂量给予静脉阿替普酶溶栓。如有指征继以经皮冠脉血管成形术或支架植入术，是合理的。
Ⅱa
C-EO
急性心肌梗死
近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是非STEMI，静脉阿替普酶溶栓治疗缺血性卒中是合理的。
Ⅱa
C-LD
近期心肌梗死
近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及右侧或下壁心肌的STEMI，静脉阿替普酶溶栓治疗缺血性卒中是合理的。
Ⅱa
C-LD
近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及左前壁心肌的STEMI，静脉阿替普酶溶栓治疗缺血性卒中是合理的。
Ⅱb
C-LD
很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。建议请心脏科医生急会诊。
Ⅱb
C-EO
急性心包炎
很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉阿替普酶溶栓的净获益不确定。
Ⅱb
C-EO
很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。
Ⅱb
C-LD
左房或左室血栓
很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉阿替普酶溶栓的净获益不确定。
Ⅱb
C-LD
很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有心脏粘液瘤，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。
Ⅱb
C-LD
其他心脏病
很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有乳头状弹力纤维瘤，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。
Ⅱb
C-LD
如果急性缺血性卒中是心脏或脑血管造影操作的并发症，静脉阿替普酶溶栓是合理的，参考普通的筛选标准。
Ⅱa
A
操作后卒中
当前有恶性肿瘤者，阿替普酶的有效性和安全性尚未证实。有系统性恶性肿瘤且有合理的寿命预期（＞6个月）且其他禁忌证（如：凝血异常、近期手术、系统性出血）不存在时，有可能从静脉阿替普酶溶栓获益。
Ⅱb
C-LD
系统性恶性肿瘤
妊娠患者，如果中度或重度卒中，预期获益超过增加的子宫出血风险，静脉阿替普酶溶栓可以考虑。
Ⅱb
C-LD
妊娠
产后早期（分娩后＜14天），静脉阿替普酶溶栓的安全性和有效性尚未证实。
Ⅱb
C-LD
有糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼科疾病史者，静脉阿替普酶溶栓的建议是合理的，但要权衡潜在的视力丧失风险和减轻卒中症状带来的预期获益。
Ⅱa
B-NR
眼科疾病
对于已知有镰状细胞病的急性缺血性卒中成年人，静脉阿替普酶溶栓有益。
Ⅱa
B-NR
镰状细胞病
有MCA高密度征的患者，静脉阿替普酶溶栓有益。
Ⅱa
B-NR
MCA高密度征
医生应当了解，毒品是隐源性卒中的原因之一。如果急性缺血性卒中与吸毒有关，无其他禁忌证，静脉阿替普酶溶栓是合理的。
Ⅱa
C-LD
吸毒
卒中模拟病患者群中，症状性颅内出血风险非常低。很可能建议启动静脉阿替普酶溶栓优先于推迟治疗以做更多诊断性检查。
Ⅱa
B-NR
卒中模拟病
禁忌证
COR
LOE
禁忌证
对于其他方面适合但症状轻（NIHSS0～5）且非致残的卒中患者，在症状出现或距最后正常或基线状态3h内，不建议静脉阿替普酶溶栓。
Ⅲ无益
B-R
0～3h轻型非致残性卒中
对于其他方面适合但症状轻（NIHSS0～5）且非致残的卒中患者，在症状出现或距最后正常或基线状态3～4.5h内，不建议静脉阿替普酶溶栓。
Ⅲ无益
C-LD
3～4.5h轻型非致残性卒中
没有充足证据划分影响溶栓效果的严重程度或范围的阈值。但是，不建议将静脉阿替普酶溶栓用于CT显示大范围明显低密度者。这些患者即使静脉阿替普酶溶栓，预后差。严重低密度也就是明显低密度，意味着损伤不可逆。
Ⅲ无益
A
CT
不建议将静脉阿替普酶溶栓用于CT显示急性颅内出血者。
Ⅲ有害
C-EO
脑出血
近3个月内有过缺血性卒中者，使用静脉阿替普酶溶栓可能有害。
Ⅲ有害
B-NR
3个月内缺血性卒中
静脉阿替普酶溶栓禁用于近3个月内有过严重头外伤者。
Ⅲ有害
C-EO
3个月内严重头外伤
因为严重头外伤增加出血并发症风险，静脉阿替普酶溶栓不能用于头外伤急性期发生的外伤后院内梗死。
Ⅲ有害
C-EO
急性头外伤
近3个月内接受过颅内/脊髓内手术者，使用静脉阿替普酶溶栓可能有害。
Ⅲ有害
C-EO
近3个月内颅内/椎管内手术
有颅内出血史者，使用静脉阿替普酶溶栓可能有害。
Ⅲ有害
C-EO
颅内出血史
静脉阿替普酶溶栓禁用于症状和体征符合蛛网膜下腔出血者。
Ⅲ有害
C-EO
蛛网膜下腔出血
有胃肠道恶性肿瘤或21天内胃肠道出血者应被视为高危，使用静脉阿替普酶溶栓可能有害。
Ⅲ有害
C-EO
胃肠道恶性肿瘤或21天内胃肠道出血
静脉阿替普酶溶栓用于血小板计数＜/mm3[×/L]、INR＞1.7、aPTT＞40秒或PT＞15秒者，安全性和有效性未知，不应使用。（如果患者无血小板减少史，在血小板计数获得之前可以启动静脉阿替普酶溶栓治疗；一旦血小板计数＜/mm3[×/L]，即应停止静脉阿替普酶溶栓。如果患者近期未使用口服抗凝剂或肝素，在凝血结果获得之前可以启动静脉阿替普酶溶栓治疗；一旦INR＞1.7或PT异常升高，即应停止静脉阿替普酶溶栓。）
Ⅲ有害
C-EO
凝血病
静脉阿替普酶溶栓不应当用于近24h内接受全治疗剂量[非预防剂量]低分子肝素者。
Ⅲ有害
B-NR
低分子肝素
正在服用直接凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，静脉阿替普酶溶栓的效果未得到肯定证实，但可能有害。静脉阿替普酶溶栓不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，除非化验结果正常（如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT、直接因子Ⅹa活性测定），或患者未服用这些抗凝剂＞48h（假如肾功能正常）。
Ⅲ有害
C-EO
凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂
阿昔单抗不应与静脉阿替普酶溶栓同时使用。
Ⅲ有害
B-R
合用阿昔单抗
不应在静脉阿替普酶溶栓开始后90分钟内给予静脉阿司匹林。
Ⅲ有害
B-R
合用静脉阿司匹林
如果患者症状符合感染性心内膜炎，不应当使用静脉阿替普酶溶栓，因为颅内出血风险增高。
Ⅲ有害
C-LD
感染性心内膜炎
已知或怀疑有主动脉弓夹层者，静脉阿替普酶溶栓可能有害，不应使用。
Ⅲ有害
C-EO
主动脉弓夹层
有轴内颅内肿瘤者，静脉阿替普酶溶栓可能有害。
Ⅲ有害
C-EO
轴内颅内肿瘤
3.6其他静脉溶栓药和超声溶栓
COR
LOE
新、修改或未变
1.对无静脉溶栓禁忌证同时也适合行机械取栓的患者，选择替奈普酶(单次静脉团注0.25mg/kg，最大剂量25mg)而非静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。
Ⅱb
B-R
新
2.替奈普酶0.4mg/kg单次静脉团注是否优于或不劣于阿替普酶尚未得到证实。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑替奈普酶替代阿替普酶。
Ⅱb
B-R
新
3.除了阿替普酶和替奈普酶，不建议使用静脉降纤药或其他溶栓药。
Ⅲ无益
B-R
修改
4.不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。
Ⅲ无益
A
新
3.7机械取栓
COR
LOE
新、修改或未变
3.7.1合用静脉阿替普酶溶栓
1.适合静脉阿替普酶溶栓的患者应接受静脉阿替普酶溶栓治疗，即使正在考虑血管内治疗。
Ⅰ
A
未变
2.考虑机械取栓者，不应在静脉溶栓后观察临床反应。
Ⅲ有害
B-R
修改
3.7.2发病0～6h
1.对于满足下列所有标准的患者，应当进行支架取栓器机械取栓：（1）卒中前mRS0～1；（2）颈内动脉或大脑中动脉M1段病因性闭塞；（3）年龄≥18岁；（4）NIHSS≥6；（5）ASPECTS≥6；（6）能在发病6h内开始治疗（股动脉穿刺）。
Ⅰ
A
修改
2.虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的大脑中动脉M2或M3段病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗，进行支架取栓器机械取栓可能是合理的。
Ⅱb
B-R
未变
3.虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的卒中前mRS＞1、ASPECTS＜6或NIHSS＜6的颈内动脉或大脑中动脉M1段病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗，进行支架取栓器机械取栓可能是合理的。需要进一步的随机试验。
Ⅱb
B-R
未变
4.虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗，进行支架取栓器机械取栓可能是合理的。
Ⅱb
C-LD
未变
3.7.3发病6～24h
1.距最后正常6～16h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3的其他筛选标准，建议机械取栓。
Ⅰ
A
新
2.距最后正常6～24h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN的其他筛选标准，机械取栓是合理的。
Ⅱa
B-R
新
3.7.4技术
1.支架取栓器应优先于MERCI装置。
Ⅰ
A
未变
2机械取栓的技术目标应当是达到mTICI2b/3级的再灌注，以尽可能获得良好功能结局。
Ⅰ
A
未变
3.为了确保获益，在治疗时间窗内应尽早实现mTICI2b/3级的再灌注。
Ⅰ
A
修改
4.在6～24h取栓时间窗内，应尽快评估和治疗，以确保最大比例患者获得治疗。
Ⅰ
B-R
新
5.对于满足下列所有标准的患者，直接抽吸不劣于支架取栓器，建议作为首过机械取栓术：（1）卒中前mRS0～1；（2）颈内动脉或大脑中动脉M1段病因性闭塞；（3）年龄≥18岁；（4）NIHSS≥6；（5）ASPECTS≥6；（6）能在发病6h内开始治疗（股动脉穿刺）。
Ⅰ
B-R
修改
6.根据急性缺血性卒中患者危险因素、操作技术性能及其他临床特点的个体化评估，选择血管内治疗的麻醉方法是合理的。
Ⅱa
B-R
修改
7.使用近端球囊导引导管或大孔径远端进入导管（而不是单独的颈部导引导管）与支架取栓器结合可能是有益的。
Ⅱa
C-LD
未变
8.在机械取栓时，对串联闭塞（颅外和颅内血管同时闭塞）进行治疗可能是合理的。
Ⅱb
B-R
修改
9.血管内治疗期间，使用静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的安全性和有效性尚不确定。
Ⅱb
C-LD
新
10.使用补救性辅助技术（包括动脉溶栓）以达到mTICI2b/3级的再灌注，可能是合理的。
Ⅱb
C-LD
未变
3.7.5血压管理
1.机械取栓过程中及完成后的24h内将血压控制在≤/mmHg是合理的。
Ⅱa
B-NR
新
2.对于机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制＜/mmHg可能是合理的。
Ⅱb
B-NR
新
3.8其他血管内治疗
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议把使用支架取栓器的机械取栓而不是动脉溶栓作为一线治疗。
Ⅰ
C-EO
未变
2.对于发病6h以内的有静脉溶栓禁忌的卒中患者，经过仔细筛选后可以考虑给予动脉溶栓，但效果未知。
Ⅱb
C-EO
未变
3.9抗血小板药
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议急性缺血性卒中患者在发病后24～48h内服用阿司匹林。对于静脉阿替普酶溶栓治疗的患者，通常推迟到24h后服用阿司匹林；但是在出现某些伴随状况，在没有静脉阿替普酶溶栓治疗的情况下，如已知给予阿司匹林可以带来显著的益处或不用阿司匹林会造成显著的风险，可以考虑不推迟。
Ⅰ
A
修改
2.对于轻型非心源性栓塞的缺血性卒中（NIHSS≤3）未接受静脉阿替普酶溶栓者，在发病24h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）并持续21天，对预防发病90天内的早期卒中复发有益。
Ⅰ
A
新
3.静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂替罗非班和依替巴肽治疗急性缺血性卒中的有效性尚不明确。
Ⅱb
B-R
修改
4.不建议替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。
Ⅲ无益
B-R
新
5.静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂阿昔单抗治疗急性缺血性卒中可能有害，不应使用。
Ⅲ有害
B-R
修改
6.对于适合静脉阿替普酶溶栓或机械取栓的急性卒中患者，不建议将阿司匹林作为替代治疗。
Ⅲ有害
B-R
修改
3.10抗凝剂
COR
LOE
新、修改或未变
1.对于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄的急性卒中患者，紧急抗凝治疗的有用性尚不明确。
Ⅱb
B-NR
未变
2.对于颅外血管内非闭塞性血栓的急性缺血性卒中患者，短期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。
Ⅱb
C-LD
新
3.阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性目前尚不明确。
Ⅱb
B-R
修改
4.因子Ⅹa抑制剂治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不明确。
Ⅱb
C-LD
新
5.不建议为了预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中结局而用紧急抗凝治疗急性缺血性卒中患者。
Ⅲ无益
A
未变
3.11扩容/血液稀释、血管扩张以及血流动力学增强
COR
LOE
新、修改或未变
1.不建议用容量扩张剂进行血液稀释以治疗急性缺血性卒中。
Ⅲ无益
A
未变
2.不建议用高剂量白蛋白治疗急性缺血性卒中。
Ⅲ无益
A
修改
3.不建议用血管舒张剂（如己酮可可碱）治疗急性缺血性卒中。
Ⅲ无益
A
未变
4.用来增加脑血流的装置对于急性缺血性卒中患者没有用处。
Ⅲ无益
B-R
未变
3.12神经保护剂
COR
LOE
新、修改或未变
1.目前，不建议使用推测有神经保护作用的药物或非药物治疗。
Ⅲ无益
A
未变
3.13无颅内血栓的急诊颈动脉内膜剥脱术/颈动脉成形术和支架植入术
COR
LOE
新、修改或未变
1.当临床指标或脑成像提示小梗死核心、大危险区域（半暗带），由颈动脉严重狭窄或闭塞造成血流不足所致时，或CEA后急性神经功能缺损，怀疑手术部位急性血栓形成时，急诊或紧急CEA的有用性尚未证实。
Ⅱb
B-NR
未变
2.神经功能状态不稳定（例如进展性卒中）时，急诊或紧急CEA/颈动脉成形术和支架植入术的有效性尚未证实。
Ⅱb
B-NR
未变
3.14其他
COR
LOE
新、修改或未变
1.不建议使用经颅近红外激光治疗急性缺血性卒中。
Ⅲ无益
B-R
修改
4.急性缺血性卒中的院内管理：一般支持性治疗
4.1卒中单元
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议采用整合了康复的综合性专业化卒中医疗（卒中单元）。
Ⅰ
A
未变
2.建议使用标准化卒中医疗医嘱组套，以改善总体管理。
Ⅰ
B-NR
未变
4.2头位
COR
LOE
新、修改或未变
1.卒中住院后早期头平位的益处不确定。
Ⅱb
B-R
新
4.3吸氧
COR
LOE
新、修改或未变
1.急性缺血性卒中患者如有意识障碍或延髓麻痹影响气道功能，建议给予气道支持及辅助通气。
Ⅰ
C-EO
未变
2.吸氧应当用以保持氧饱和度＞94%。
Ⅰ
C-LD
未变
3.不建议无低氧血症的急性缺血性卒中患者吸氧。
Ⅲ无益
B-R
未变
4.4血压
COR
LOE
新、修改或未变
1.低血压及低血容量应予纠正，以维持足够的全身灌注、支持脏器功能。
Ⅰ
C-EO
新
2.急性缺血性卒中患者，如有其他合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件、急性心衰、主动脉夹层、溶栓后症状性脑出血、或者子痫前期/子痫），早期降压治疗有指征。
Ⅰ
C-EO
新
3.对于血压≥/mmHg，未接受静脉阿替普酶溶栓或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在急性缺血性卒中后最初的48～72h内启动或重新启动降压治疗的获益尚不确定。卒中发病后最初24h内血压降低15%可能是合理的。
Ⅱb
C-EO
新
4.对于血压＜/mmHg，未接受静脉阿替普酶溶栓或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在急性缺血性卒中后最初的48～72h内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或依赖无效。
Ⅲ无益
A
修改
4.5体温
COR
LOE
新、修改或未变
1.应当找出发热（体温＞38℃）原因并治疗。发热的卒中患者应使用退烧药降低体温。
Ⅰ
C-LD
未变
2.诱导低温治疗缺血性卒中的获益尚未证实。
Ⅱb
B-R
修改
4.6血糖
COR
LOE
新、修改或未变
1.急性缺血性卒中患者如有低血糖（＜60mg/dL）[＜3.3mmol/L]应当治疗。
Ⅰ
C-LD
未变
2.证据显示，入院后24h内高血糖的急性缺血性卒中患者，其结局较正常血糖者更差。因此，对急性缺血性卒中患者，治疗高血糖是合理的，将血糖控制在～mg/dl[7.8～10mmol/L]，并密切监测以避免低血糖。
Ⅱa
C-LD
未变
4.7吞咽困难
COR
LOE
新、修改或未变
1.患者开始进食、饮水或者口服药物之前筛查吞咽困难，有助于识别高危误吸患者。
Ⅱa
C-LD
新
2.对于怀疑误吸的患者，用内镜评估是合理的，以确定误吸是否存在、明确吞咽困难的生理学原因、指导治疗。
Ⅱa
B-NR
未变
3.由言语-语言治疗师或其他受过训练的医疗保健提供者进行吞咽困难筛查是合理的。
Ⅱa
C-LD
未变
4.哪种仪器可以选择用于有感官测试的吞咽评估，尚不明确。但是选择要基于设备的可及性或其他考虑（比如：纤维内镜下吞咽评估、吞咽造影、纤维内镜下感觉测试）。
Ⅱb
C-LD
未变
5.实施口腔卫生规程以降低卒中后肺炎的风险，可能是合理的。
Ⅱb
B-NR
新
4.8营养
COR
LOE
新、修改或未变
1.急性缺血性卒中，肠内营养应当在入院7天内开始。
Ⅰ
B-R
新
2.对于吞咽困难的患者，卒中早期（最初的7天内）给予鼻胃管饮食。当预期较长时间（＞2～3周）不能安全吞咽时，放置经皮胃造口管是合理的。
Ⅱa
C-EO
新
3.对于营养不良或有营养不良风险的患者，给予营养补充剂是合理的。
Ⅱa
B-R
未变
4.9深静脉血栓形成的预防
COR
LOE
新、修改或未变
1.在无禁忌证的不能活动的卒中患者中，除常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议间歇充气加压（IPC），以减少深静脉血栓形成的风险。
Ⅰ
B-R
修改
2.不能活动的急性缺血性卒中患者，预防剂量皮下肝素（普通肝素或低分子肝素）的获益尚未证实。
Ⅱb
A
新
3.预防性抗凝时，预防剂量低分子肝素比预防剂量普通肝素是否更多获益尚不明确。
Ⅱb
B-R
新
4.不应给缺血性卒中患者使用弹力袜。
Ⅲ有害
B-R
未变
4.10抑郁筛查
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议用结构化抑郁问卷常规筛查卒中后抑郁。
Ⅰ
B-NR
修改
2.无禁忌证的卒中后抑郁患者应当抗抑郁治疗并密切监测以验证疗效。
Ⅰ
B-R
未变
4.11其他
COR
LOE
新、修改或未变
1.住院治疗和住院康复期间，建议使用客观风险量表（如Braden量表）常规评估皮肤。
Ⅰ
C-LD
未变
2.建议尽量减少或避免皮肤摩擦，尽量减少皮肤压力，提供适当的支持表面，以避免过度潮湿，并保持足够的营养和水分，以防止皮肤破损。定时翻身，良好的皮肤卫生，并使用专门的床垫、轮椅垫和座位，直到恢复活动能力。
Ⅰ
C-LD
未变
3.对于卒中患者和家属来说，适当地应用姑息治疗资源是合理的。
Ⅱa
C-EO
新
4.常规预防性使用抗生素未显示有益。
Ⅲ无益
B-R
未变
5.不应常规留置膀胱导尿管，因为导尿管引起尿路感染风险。
Ⅲ有害
C-LD
未变
4.12康复
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议在组织化的、跨专业的卒中医疗环境中给住院卒中患者提供早期康复。
Ⅰ
A
未变
2.建议卒中幸存者接受与预期获益和耐受相适应的康复。
Ⅰ
B-NR
未变
3.建议对所有卒中患者在急性治疗出院前正规评估日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、交流能力和功能活动能力，并根据其结果安排医疗交接和出院计划。
Ⅰ
B-NR
未变
4.对具有残余功能障碍的急性卒中患者，建议由具备康复专业知识的临床医生进行功能评估。
Ⅰ
C-LD
未变
5.氟西汀或其他选择性5-羟色胺再摄取抑制剂增强运动功能恢复的获益尚不明确。
Ⅱb
C-LD
未变
6.卒中发作24h内不应该进行大量、过早的活动，因为那样会降低3个月良好结局的几率。
Ⅲ有害
B-R
未变
5.急性缺血性卒中的院内管理：急性并发症的治疗
5.1脑水肿
COR
LOE
新、修改或未变
5.1.1一般建议
1.大面积幕上梗死患者发生脑水肿和颅内压增高的风险较高。如果可能，应当尽快与患者和照料者一起讨论治疗方法和可能的结局。医疗专业人员和照料者决策时应该确定和考虑到患者的偏好，共同决策，尤其是在预后形成、干预或医疗措施有限时。
Ⅰ
C-EO
新
2.建议采取措施减少水肿风险，并密切监测患者在卒中后第1天神经功能恶化的迹象。应考虑将具有恶性脑水肿风险的患者尽早转移到具有神经外科专长的机构。
Ⅰ
C-LD
修改
5.1.2内科治疗
1.应用渗透疗法治疗脑梗死患者脑肿胀所致的临床恶化是合理的。
Ⅱa
C-LD
未变
2.如果脑水肿引起急性严重的神经功能障碍，短暂使用中度过度通气（PCO2目标值30～34mmHg）是合理的。这可以作为向更明确的治疗的过渡。
Ⅱa
C-LD
新
3.缺血性大脑或小脑水肿时，不建议使用低温或巴比妥类药物。
Ⅲ无益
B-R
修改
4.因为缺乏有效性证据及存在增加感染性并发症的风险，不应使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性卒中引起的脑水肿和颅内压增高。
Ⅲ有害
A
未变
5.1.3外科治疗-幕上梗死
1.虽然减压性颅骨切除术的最佳时机尚不明确，但将脑水肿引起的意识水平下降作为选择标准是合理的。
Ⅱa
A
未变
2.≤60岁单侧MCA梗死患者，即使接受药物治疗后，48h内仍有神经功能恶化，减压性颅骨切除加硬膜扩张是合理的。
Ⅱa
A
修改
3.＞60岁的单侧MCA梗死患者，即使接受药物治疗后，48h内仍有神经功能恶化，减压性颅骨切除加硬膜扩张可以考虑。
Ⅱb
B-R
修改
5.1.4外科治疗-小脑梗死
1.建议脑室造口术治疗小脑梗死后的梗阻性脑积水。同时或随后的减压性颅骨切除是否必要，取决于多种因素，例如：梗死面积、神经系统状况、脑干受压程度和内科治疗效果。
Ⅰ
C-LD
修改
2.尽管进行了最大限度的内科治疗，小脑梗死仍引起脑干受压导致神经功能恶化，此时应该进行减压性枕下颅骨切除术，并进行硬膜扩张。在脑室造口术同时，如果认为手术安全且有必要，梗阻性脑积水应一并治疗。
Ⅰ
B-NR
修改
3.拟行减压性枕下颅骨切除术治疗小脑梗死时，告知家属术后小脑梗死的结局会改善，是合理的。
Ⅱb
C-LD
未变
5.2癫痫
COR
LOE
新、修改或未变
1.卒中后复发性癫痫应以与其他急性神经系统疾病后癫痫相似的方式进行治疗，应根据患者的特征选择抗癫痫药物。
Ⅰ
C-LD
未变
2.不建议预防性使用抗癫痫药物。
Ⅲ无益
C-LD
未变
6.院内二级预防
6.1脑成像
COR
LOE
新、修改或未变
1.为预防卒中复发，在一些急性缺血性卒中患者中，利用MRI为选择恰当的二级预防措施提供更多信息是合理的。
Ⅱa
C-EO
新
2.为预防卒中复发，利用MRI给精选患者做详细评估，以判断其是否符合PFO机械封堵随机对照试验的入选标准，是合理的。
Ⅱa
B-R
新
3.为预防卒中复发，常规脑MRI指导治疗选择的有效性尚不明确。
Ⅱb
B-NR
新
6.2血管成像
COR
LOE
新、修改或未变
1.颈动脉流域非致残性（mRS0～2）急性缺血性卒中患者，拟接受CEA或支架植入术时，应常规在入院24h内完成颈段颈动脉无创成像。
Ⅰ
B-NR
新
2.为预防卒中复发，在一些急性缺血性卒中患者中，利用颅内血管成像为选择恰当的二级预防措施提供更多信息是合理的。
Ⅱa
C-EO
新
3.为预防卒中复发，利用颅内血管成像查找颅内大动脉的动脉粥样硬化性狭窄，给精选患者做详细评估，以判断其是否符合PFO机械封堵随机对照试验的入选标准，是合理的。
Ⅱa
B-R
新
4.为预防卒中复发，常规颅内血管成像查找颅内大动脉的动脉粥样硬化性狭窄，以指导抗栓药或颅内血管内治疗的选择，尚未证实。
Ⅱb
B-NR
新
6.3心脏评估
COR
LOE
新、修改或未变
6.3.1心电监测
1.建议心脏监测，以筛查心房颤动和其他可能的需要紧急心脏干预措施的严重心律失常。至少前24h应当监测。
Ⅰ
B-NR
未变
2.为预防卒中复发，急性缺血性卒中后住院期间长程心脏监测指导治疗选择的有效性尚不明确。
Ⅱb
B-R
新
6.3.2超声心动图
1.1.为预防卒中复发，在一些急性缺血性卒中患者中，利用超声心动图为选择恰当的二级预防措施提供更多信息是合理的。
Ⅱa
C-EO
新
2.为预防卒中复发，利用超声心动图给精选患者做详细评估，以判断其是否符合PFO机械封堵随机对照试验的入选标准，是合理的。
Ⅱa
B-R
新
3.为预防卒中复发，常规超声心动图指导治疗选择的有效性尚不明确。
Ⅱb
B-NR
新
6.4血糖
COR
LOE
新、修改或未变
1.急性缺血性卒中后，在所有患者中检测空腹血糖、糖化血红蛋白或口服糖耐量试验以筛查糖尿病，是合理的。急性疾病可能暂时扰乱血糖的测量。应根据这一规律和临床判断选择检测方法和时机。一般来说，在发病后的早期，糖化血红蛋白可能比其他筛查测试更准确。
Ⅱa
C-EO
未变
6.5其他用于二级预防的检测
COR
LOE
新、修改或未变
1.缺血性卒中患者筛查易栓状态的有用性尚不明确。
Ⅱb
C-LD
未变
2.不建议对近期缺血性卒中患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）常规筛查。
Ⅲ无益
B-R
新
3.缺血性卒中的患者，如果没有其他的抗磷脂综合征表现，并且有缺血事件的其他解释（如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或心房纤颤），不建议对抗磷脂抗体进行常规检测。
Ⅲ无益
C-LD
未变
4.对近期缺血性卒中患者进行常规高同型半胱氨酸血症筛查没有指征。
Ⅲ无益
C-EO
未变
6.6抗栓治疗
COR
LOE
新、修改或未变
6.6.1非心源性卒中
1.对于非心源性急性缺血性卒中患者，建议使用抗血小板药物而不是口服抗凝药物，以降低卒中复发和其他心血管事件风险。
Ⅰ
A
未变
2.非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者的早期二级预防，抗血小板药物的选择应根据患者危险因素特征、成本、耐受性、药物相对已知效力和其他临床特征进行个体化。
Ⅰ
C-EO
未变
3.对于在服用阿司匹林期间发生非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者，增加阿司匹林剂量或改用另一种抗血小板药物以实现卒中二级预防的更多获益尚未证实。。
Ⅱb
B-R
修改
4.在初次缺血性卒中后凝血检测结果异常的患者，根据异常结果和临床情况，可考虑使用抗凝剂。
Ⅱb
C-LD
未变
5.对于正在接受抗血小板治疗的非心源性急性缺血性卒中患者，改用华法林进行二级预防无获益。
Ⅲ无益
B-R
新
6.对于非心源性缺血性卒中患者，将三重抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷+双嘧达莫）用于卒中二级预防是有害的，不应使用。
Ⅲ有害
B-R
新
6.6.2心房颤动
1.对于大多数有房颤的急性缺血性卒中患者，在发病后4～14天内开始口服抗凝治疗是合理的。
Ⅱa
B-NR
修改
2.对于有缺血性卒中、心房颤动和冠心病史的患者，在口服抗凝剂之外加入抗血小板治疗以降低缺血性心血管和脑血管事件的风险，有用性不明确。不稳定型心绞痛和冠状动脉支架植入是特殊情况，可能需要双重抗血小板/口服抗凝。
Ⅱb
C-LD
未变
6.6.3动脉夹层
1.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，抗血小板或抗凝治疗3～6个月，是合理的。
Ⅱb
B-NR
修改
2.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，尽管接受药物治疗，但仍有明确的复发性脑缺血事件，颅外血管内治疗（支架植入术）的价值尚未证实。
Ⅱb
C-LD
修改
6.6.4出血转化
1.对于有出血转化的急性缺血性卒中患者，根据具体临床情况和潜在指征，可考虑开始或继续抗血小板或抗凝治疗。
Ⅱb
C-LD
修改
6.7颈动脉血运重建
COR
LOE
新、修改或未变
1.如果轻型非致残性卒中患者（mRS0～2）需要血运重建作为二级预防措施，在指示事件的48h～7天之间完成操作是合理的。如果没有早期血运重建的禁忌证，不要推迟治疗。
Ⅱa
B-NR
修改
6.8高脂血症的治疗
COR
LOE
新、修改或未变
6.8.1一般原则
1.急性缺血性卒中患者，应根据ACC/AHA胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变、饮食建议和用药建议。
Ⅰ
A
未变
2.对≥20岁未接受降脂治疗的成年人，测量其空腹或非空腹血脂谱，对评估动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)风险和记录低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）基线水平是有效的。
Ⅰ
B-NR
未变
3.在应用他汀或调整剂量后4～12周，应通过测量空腹血脂水平和适当的安全指标来评估生活方式改变的依从性和降脂药物的效果，甚至之后每3～12个月评估依从性和安全性。
Ⅰ
A
未变
6.8.2临床ASCVD患者的降脂药物选择
1.对≤75岁临床ASCVD的患者，应开始或继续高强度他汀治疗，目标使LDL-C下降50%或更多。
Ⅰ
A
未变
2.对需要接受高强度他汀治疗的临床ASCVD患者，当有高强度他汀治疗禁忌证或者出现他汀相关不良反应时，应开始或继续中等强度他汀治疗，目标使LDL-C下降30-49%。
Ⅰ
A
未变
3.对有慢性稳定性肝病(包括非酒精性脂肪肝)的高ASCVD风险患者，有适当指征时，在完成基线检查并确定监测和安全检查计划后，应用他汀治疗是合理的。
Ⅰ
B-R
未变
4.对临床极高危的ASCVD患者，考虑使用PCSK9抑制剂时，最大可耐受的降LDL-C治疗方案中应包括最大耐受剂量的他汀和依折麦布。
Ⅰ
B-R
未变
5.对极高危的临床ASCVD患者，正接受最大可耐受的降LDL-C治疗，对降LDL-C治疗高度耐受的、LDL-C≥70mg/dl[1.8mmol/L]或非HDL-C≥mg/dl[2.6mmol/L]，在医患对净获益、安全性及费用讨论后，加一种PCSK9抑制剂是合理的。
Ⅱa
A
未变
6.在年中的价格表上，PCSK9抑制剂的成本价值[性价比]较低(美元/质量调整生命年)。
B-NR
未变
7.对已使用最大可耐受剂量他汀治疗但仍极高危的临床ASCVD患者，如LDL-C≥70mg/dl[1.8mmoI/L]，加用依折麦布是合理的。
Ⅱa
B-R
未变
8.对＞75岁临床ASCVD患者，在评估降低ASCVD风险的潜力、不良反应、药物相互作用、患者的体质及偏好后，启动中等强度或高强度他汀治疗是合理的。
Ⅱa
B-R
未变
9.对＞75岁能够耐受高强度他汀治疗的患者，在评估降低ASCVD风险的潜力、不良反应、药物相互作用、患者的体质及偏好后，继续高强度他汀治疗是合理的。
Ⅱa
C-LD
未变
10.对正在接受最大可耐受剂量他汀治疗但LDL-C水平仍≥70mg/dl[1.8mmoI/L]的ASCVD患者，加用依折麦布是合理的。
Ⅱb
B-R
未变
6.8.3实施
1.在开始他汀治疗前，建议医患对风险加以讨论，包括净临床获益，权衡降低ASCVD风险与他汀副作用、他汀与其他药物相互作用、安全性，强调副作用可以得到成功解决。
Ⅰ
A
未变
2.对有他汀治疗指征的患者，建议在开始治疗前，查找他汀相关副作用的危险因素，包括新发糖尿病和他汀相关肌肉症状。
Ⅰ
B-R
未变
3.如果他汀副反应不严重，建议重新评估，通过调整剂量、换成另一种他汀或联用非他汀类药物，以达到最大幅度的LDL-C降低。
Ⅰ
B-R
未变
4.ASCVD高风险患者，如有严重的他汀相关肌肉症状或者调整他汀后相关肌肉症状复发，改用随机对照试验证实的能带来净临床获益的非他汀药物是合理的。
Ⅱa
B-R
未变
6.8.4时机
1.在缺血性卒中发病时，已经在服用他汀的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的。
Ⅱa
B-R
未变
2.需要使用他汀治疗的急性缺血性卒中患者，住院期间启动他汀治疗是合理的。
Ⅱa
C-LD
新
6.8.5特殊患者
1.正接受他汀治疗的育龄期妇女，性行为活跃的，应使用可靠的避孕措施。
Ⅰ
C-LD
未变
2.有高胆固醇血症的育龄期妇女如果计划妊娠，应在试图妊娠前1～2个月停用他汀；如果在服用他汀中发现妊娠，应当立即停药。
Ⅰ
C-LD
未变
3.对于需要透析的正在使用他汀降脂的严重肾病成年患者，继续服用他汀可能是合理的。
Ⅱb
C-LD
未变
4.有严重肾病需要透析的成年患者，不建议启动他汀类药物。
Ⅲ无益
B-R
未变
6.9降压药的使用
COR
LOE
新、修改或未变
1.对于血压＞/90mmHg，神经系统症状稳定的患者，在住院过程中启动或重启降压治疗，以改善长期血压控制，是安全合理的的，除非有禁忌。
Ⅱa
B-R
新
6.10戒烟干预
COR
LOE
新、修改或未变
1.有急性缺血性卒中的吸烟者，住院期间开始接受旨在促进戒烟的高强度行为干预是合理的。
Ⅰ
A
新
2.有急性缺血性卒中的吸烟者，住院期间开始接受旨在促进戒烟的高强度行为干预，建议采用尼古丁替代治疗。
Ⅰ
A
新
3.医疗保健人员应强烈建议所有在过去一年中吸烟的急性缺血性卒中患者戒烟。
Ⅰ
C-EO
未变
4.建议缺血性卒中患者避免吸二手烟（被动吸烟），是合理的。
Ⅱa
B-NR
未变
5.有急性缺血性卒中的吸烟者，可以考虑在住院期间开始使用伐尼克兰以促进戒烟。
Ⅱb
B-R
新
6.11卒中教育
COR
LOE
新、修改或未变
1.建议给患者做卒中教育。应给患者提供信息、建议以及谈论疾病对他们生活影响的机会。
Ⅰ
C-EO
未变
表5.等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理方法*
CORⅡb，LOEC-EO
除血压＞/mmHg之外，患者其他方面都适合急性再灌注治疗：
拉贝洛尔10～20mg静脉注射，1～2分钟注完，可以重复一次;或
尼卡地平静滴，5mg/h，滴速每隔5～15分钟增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h;当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度；或
氯维地平静滴，1～2mg/h，滴速每隔2～5分钟加倍，直到达到理想血压，最大滴速21mg/h；
其他药物（如：肼苯哒嗪、依那普利）也可考虑。
如果血压没有≤/mmHg，不要给予阿替普酶。
阿替普酶或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理，保持血压≤/mmHg：
从阿替普酶治疗开始起，每15分钟测一次血压，连续监测2h；再每30分钟测一次，连续监测6h；然后每1h测一次，连续监测16h。
如果收缩压＞～mmHg或舒张压＞～mmHg：
拉贝洛尔10mg，静脉注射，继以静点2～8mg/分钟；或
尼卡地平5mg/h，静脉注射，滴速每隔5～15分钟增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；或
氯维地平静滴，1～2mg/h，滴速每隔2～5分钟加倍，直到达到理想血压，最大滴速21mg/h。
如果血压得不到控制，或者舒张压＞mmHg，考虑静脉硝普钠。
*有共病者可能需要不同的治疗方案。急性冠状动脉事件、急性心脏衰竭、主动脉夹层或子痫前期/子痫可能受益于快速降压。
表6.治疗急性缺血性卒中时，阿替普酶静脉给药后24h内症状性颅内出血的处理
COEⅡb，LOEC-EO
停止阿替普酶输注。
查血常规、INR、aPTT、纤维蛋白原，查血型，交叉配血。
急查平扫CT。
冷沉淀（含因子Ⅷ）：10U用10～30分钟输完（1h起效，12h达峰浓度）。如果纤维蛋白原水平＜mg/dL，可以再次给予。
氨甲环酸0mg静脉10分钟输完；或氨基己酸4-5g静脉1h输完，以后维持剂量为1g/h，直至出血得到控制（3h达峰浓度）。
血液科和神经外科会诊。
支持治疗，包括血压管理、颅内压、脑灌注压、平均动脉压、体温和血糖控制。
表7.治疗急性缺血性卒中时，阿替普酶静脉给药后血管源性唇舌水肿的处理
COEⅡb，LOEC-EO
维持气道通畅
如果水肿仅限于前舌和唇，不需要气管插管。
如果水肿累及喉、软腭、口底或口咽，快速进展（30分钟内），可能需要气管插管。
清醒纤维支气管镜插管最佳。经鼻气管插管可能需要，但静脉阿替普酶溶栓后鼻出血风险增高。环甲膜切开术很少用到，而且静脉阿替普酶溶栓后这种方法问题多。
停止静脉阿替普酶溶栓，停ACEI类药物。
静脉甲基强的松龙mg。
静脉苯海拉明50mg。
静脉雷尼替丁50mg或静脉法莫替丁20mg。
如果血管源性水肿继续加重，0.1%肾上腺素0.3ml皮下注射或0.5ml雾化吸入。
艾替班特，一种选择性缓激肽B2受体拮抗剂，3ml（30mg）腹部皮下注射；每间隔6h可以再给30mg，24h内不超过3次。血浆衍生C1酯酶抑制剂（20IU/kg）被成功用于治疗遗传性血管源性水肿和ACEI相关的血管源性水肿。
支持治疗。
表9治疗急性缺血性卒中：阿替普酶的给药方法
0.9mg/kg（最大剂量90mg），60分钟输完。10%剂量团注，1分钟输完。
收入重症监护室或卒中单元监护。
如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化，停药（如果正在输注阿替普酶），急查头CT。
测量血压并且神经系统查体，最初2h每15分钟一次，随后的6h每30分钟一次，最后每1h一次直至阿替普酶治疗后24h。
如果收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平（见表5）。
推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管，在患者没有它们仍可以安全管理的情况下。
静脉阿替普酶溶栓后24h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT或MRI。
表10二级预防相关指南
出版年
文中缩写
GuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttack:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation
二级预防指南
GuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines
无
GuidelineontheManagementofBloodCholesterol:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines
胆固醇指南
缩略词
全称
中文
ACC
AmericanCollegeofCardiology
美国心脏病学会
AHA
AmericanHeartAssociation
美国心脏协会
AIS
Acuteischemicstroke
急性缺血性卒中
ARD
Absoluteriskdifference
绝对风险差异
ASA
AmericanStrokeAssociation
美国卒中协会
ASCVD
Atheroscleroticcardiovasculardisease
动脉粥样硬化性心血管病
ASPECTS
AlbertaStrokeProgramEarlyComputedTomographyScore
Alberta卒中项目早期CT评分
BP
Bloodpressure
血压
CEA
Carotidendarterectomy
颈动脉内膜剥脱术
CeAD
Cervicalarterydissection
颈动脉夹层
CMB
Cerebralmicrobleed
脑微出血
COR
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