李震教授医院腔内血管外科主任中华医学会外科学分会血管外科学组委员
中华医学会血管外科学组全国委员
河南省医学会血管外科学分会主任委员
目的：联合相关的临床资料、影像特点及疾病进展等多方面因素，综合动态评估肠系膜上静脉血栓(MVT)患者是否需行外科干预以及手术时机。方法：回顾性分析医院确诊为MVT的22例患者临床资料。所有患者均经CT门脉期血管造影确诊。结果：所有确诊患者，均行抗凝治疗。其中，6例行开腹探查及坏死肠管切除，2例经TIPS通道置管溶栓治疗，9例行经肠系膜上动脉置管间接溶栓治疗，另外5例为单纯抗凝治疗。例死于肠管切除术后多器官功能衰竭。发病≤3天的患者，外科干预率及住院时间较高；血栓位于2级分支及以远的患者，住院时间延长；高凝状态组在外科干预率和住院时间上，均高于腹腔病变组。结论：大部分急性MVT患者最后都发展至肠系膜上静脉狭窄、闭塞、侧支循环形成；结合患者临床资料、血栓特性、影像学表现等多因素综合动态评估外科干预指征，可提高患者预后。
关键词：多层螺旋计算机断层扫描；肠系膜上静脉血栓；外科治疗；指征
肠系膜上静脉血栓（MVT）较少见，在所有肠系膜血管缺血病变中约占5%～5%，且部分患者无症状[]。MVT导致静脉回流障碍，肠管充血，并最终导致肠管缺血梗死。与肠系膜动脉闭塞不同，MVT从正常到肠道缺血的过渡通常是渐进性的。只有在肠系膜上静脉（SMV）的快速和完全闭塞时，由于没有足够的时间形成侧支循环，透壁性肠梗死才可能出现。因此，对MVT患者术前确切评估病情，确定是否合并透壁性肠梗死，明确手术干预指征，对患者的预后至关重要。现回顾性分析我科-03至-06间确诊的MVT患者相关临床资料，并结合相关文献，探讨MVT患者外科干预指征。而对于目前确切的外科指征，如弥漫性腹膜炎征象及严重的胃肠道出血、小肠穿孔、乳酸酸中毒、感染性休克等，将不在此赘述。
资料与方法
.一般资料
选取年3月至年8月医院确诊为MVT的患者22例，其中男性2例，女性0例；年龄24～72岁，平均43.6岁；病程～27天。所有患者均经CT增强扫描或多种重建技术联合双下肢静脉扫描（CTV）确诊。其中，6例患者为单纯肠系膜上静脉血栓，3例患者为肠系膜上静脉血栓伴门静脉血栓，3例患者为肠系膜上静脉血栓伴门静脉、脾静脉血栓。6例为肝硬化门脉高压并脾脏切除术后患者。
.2方法
记录患者临床资料，包括性别、年龄、临床表现、影像检查、实验室检查、治疗方法等，根据年龄（60岁为界）、不同发病时间（3天为界）以及血栓部位（肠系膜上静脉2级分支为界）、病因（腹腔内病变所致和血液高凝状态所致）等分组，比较手术治疗率、住院时间和30天病死率。本组病例确诊后均给予规范化抗凝。鉴于各种溶栓方式的不确定性，本组患者根据病情及患者意愿酌情给予了不同途径的溶栓治疗，但分组时未考虑溶栓对其的影响,因此会使回顾性分析结果存在一定程度的偏差，这是本研究的不足之处。
.2.临床表现
22例患者均有不同程度的腹痛、腹胀，7例肠鸣音减弱或消失；4例伴发热，3例伴恶心、呕吐；7例伴血便；8例伴有压痛，其中3例伴有反跳痛。
.2.2辅助检查
所有患者均接受腹部CT增强扫描及门脉期血管成像，诊断正确率为00%；增强CT不仅可显示血栓部位、范围，还可显示肠系膜水肿，小肠壁水肿，肠壁增厚、强化，局部小肠扩张（直径＞4cm），门静脉-肠系膜静脉系统积气，腹腔游离气体，腹水等。
.2.3治疗方法
所有患者一经确诊，均行低分子肝素抗凝治疗，并同时口服华法林，保持国际标准化比值在2～3之间后停用低分子肝素。非高凝体质患者抗凝6个月，高凝体质患者终身抗凝；6例怀疑肠坏死患者行开腹探查及坏死肠管切除，2例经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流（TIPS）通道置管溶栓治疗，9例行经肠系膜上动脉置管间接溶栓治疗，另有5例为单纯抗凝治疗。例死于肠管切除术后多器官功能衰竭。
.3统计学方法
采用SPSS7.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用（`x±s）表示，采用t检验；计数资料采用Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.年龄因素的影响
年龄对患者是否需外科干预及住院时间的影响，差异均无统计学意义（P＞0.05)。但外科干预率在≥60岁组（60.0%）要明显高于＜60岁组（7.6%）；本组30天病死率仅有例，出现在高龄组。见表。
2.2发病时间的影响
发病≤3天的患者，其外科干预率（50.0%）较发病＞3天组（4.3%）明显增高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在住院时间上差异有统计学意义（P＜0.05)，急性发病者住院时间明显延长。而本组例死亡患者亦出现在急性发病组。见表2。
2.3血栓部位的影响
根据血栓部位分为血栓位于SMV主干及一级分支内、血栓位于2级分支及以远两组，两组在外科干预率上虽差异无统计学意义（P＝0.0)，但末梢血栓组（2级分支及以远）的外科干预率（60.0%）明显高于血栓位于SMV主干及一级分支组（7.6%）；同时，两组在住院时间上差异有统计学意义（P＝0.0），末梢血栓组住院时间明显延长；而例死亡患者亦出现在末梢血栓组。见表3。
2.4病因影响
根据发病原因分为腹腔病变组和高凝状态组，高凝状态组在外科干预率和住院时间上均明显高于腹腔病变组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而例死亡患者亦出现在高凝状态组。见表4。
3讨论
MVT患者最常见的临床表现是腹痛、厌食，还有包括腹泻、恶心、呕吐等一些非特异性临床症状。发病48小时以上的患者，75%是有症状的，通常症状持续时间为6～4天[2]。大约/3的MVT患者直肠指检可发现出血[3]，而这些患者常合并透壁性肠梗死，有压痛、反跳痛等腹膜炎体征。合并透壁性肠梗死患者需行外科开腹探查及肠管切除，但术后并发症较多。尤其是临床误判为肠坏死行肠管切除，或肠管活力评估不当导致肠管过度切除，可导致切口感染、脓毒症、胃肠道出血甚至短肠综合征等术后严重并发症。在Brunaud等[]纳入的一项26例MVT患者回顾性研究中，2例怀疑肠坏死患者术后病理结果显示0例仅有粘膜坏死，经抗凝治疗，小肠缺血有转归的可能。而术后30天死亡率与结肠缺血及短肠综合征明显相关；5年死亡率中，短肠综合征占主导地位[4]。这与MVT患者不必要的广泛的肠切除密切相关。
易栓症和腹部炎症是MVT常见原因，治疗主要是预防小肠梗死和血栓复发[2]。MVT的治疗包括抗凝、各种腔内途径的机械取栓或置管溶栓等，明确肠坏死的患者需行外科肠切除治疗。手术适应证是腹膜炎、严重的胃肠道出血、晚期小肠穿孔和肠管狭窄。当MVT患者有明确的透壁性肠坏死、肠管活力不确定或严重肠缺血病变时，应施行肠切除术。然而，MVT与肠系膜动脉栓塞不同，患者较少有生命威胁，肠切除术应慎重选择。腹膜刺激征不一定与透壁性梗死相关，对有些有反跳痛的患者可以进行保守治疗。研究显示，外科和保守治疗对患者预后无统计学意义，但住院时间明显长于保守治疗[]。但对缺血所致的肠梗死、腹膜炎、肠痉挛患者，外科探查还是很有必要的[5]。血栓形成速度与患者病情严重程度密切相关。Kassahun等[6]的研究表明，如果发病超过4周，并发症的发病几率会降低很多，没有一例患者发展为肠梗死。陈建立等[7]认为，发病＜3天的患者预后较差，并认为可能与症状出现急且血栓范围广泛而导致肠坏死和腹膜炎有关。本组病例发病≤3天的患者，其外科干预率（50.0%）较发病〉3天组（4.3%）明显增高，而急性发病者住院时间明显延长，例死亡患者亦出现在急性发病组。症状较隐匿的患者，其临床过程也相对稳定，血栓范围常较小。Vietti-Violi等[8]认为，肠缺血的程度与血栓范围以及是否存在闭塞及侧支循环有关。肠系膜静脉血栓（AMVT）若病变位于偏主干、范围较短、横断面直径大、无肠系膜脂肪渗透等，则预后较好。
早期诊断对于MVT的预后非常重要。在CT检查之前，临床医生很少怀疑MVT，MVT多为放射科医生首先做出诊断。多排螺旋CT（MSCT）肠系膜静脉成像(门脉期成像）是诊断MVT最重要和最敏感的影像学工具，且MSCT可清晰显示血栓范围。中心性血栓（肠系膜上静脉近端5cm）通常病情较轻，甚至无明显临床症状，患者预后良好。此类患者往往无需取栓或溶栓。肠系膜静脉丛的通畅对MVT患者的预后至关重要。Elkrief等[9]的研究也表明，当CT扫描显示肠系膜上静脉2级分支根部正常时，需行肠切除的风险较低。CT对肠管的MVT表现比较少见，但更敏感，常见征象包括肠系膜水肿，小肠壁水肿，肠壁增厚、强化，局部小肠扩张（直径＞4cm)等，以及门静脉-肠系膜静脉系统积气、腹腔游离气体、腹水等。目前尚无相关文献报道CT肠管征象与MVT患者预后有相关性，但腹腔游离气体是肠穿孔的直接征象，提示需急诊手术治疗。本组患者未见有腹腔游离气体或门静脉系统积气。而血栓起始部位常因病因不同而异[9]，若病因位于腹腔内，则血栓形成多开始于大的肠系膜静脉，而后发展至小的静脉网；若因高凝状态所致MVT，则血栓始于小的肠系膜静脉。本组6例高凝状态所致者，有4例血栓始于小的肠系膜静脉。常规的实验室检查对MVT诊断很少有帮助，但晚期患者常有乳酸性酸中毒，并提示其预后不良[2]。本组例死亡患者查血气时，乳酸明显升高。张福先等[0]在急性肠系膜缺血性疾病的动物实验中发现，在肠缺血3小时后，ALT、AST、ALP、r-GT、LDH均有明显升高，但其是否有助于MVT的早期诊断，还有待进一步验证。有报道[]显示，年龄＞60岁、恶性肿瘤、症状持续时间延长，是死亡率的独立预测因子。本组患者年龄对其是否外科干预及住院时间虽无统计学意义，但外科干预率在≥60岁组（60.0%）明显高于＜60岁组（7.6%），例死亡患者亦出现在高龄组。而糖尿病是MVT患者行肠切除的独立风险因素[9]，这也提示我们此类MVT患者在外科干预时需更加积极。
大部分AMVT患者最后都发展至肠系膜上静脉狭窄、闭塞、侧支循环形成。结合患者临床资料、血栓特性、影像学表现等多因素综合动态评估外科干预指征，可提高患者预后。我们认为对MVT患者是否需行外科干预可参考以下标准：主要标准有弥漫性腹膜炎征象、严重的胃肠道出血、小肠穿孔、乳酸酸中毒、感染性休克；次要标准有直肠指检发现出血，腹部局限压痛、反跳痛，发病时间＜3天，腹痛症状持续时间延长，血栓位于较远端末梢，腹水，年龄＞60岁，恶性肿瘤，糖尿病，血液高凝状态，影像学提示侧支循环较少。若主要标准中出现任意一项，即提示需急诊外科干预；而无主要标准者，次要标准项越多，提示外科干预越要更加积极。
本研究以笔者经验并结合相关文献研究为主，且鉴于溶栓治疗不确定性而并未考虑溶栓方式对其预后的影响，有一定的局限性。故确切的MVT患者外科干预指征仍需大样本资料的前瞻性临床试验及多中心的随机对照研究。
参考文献
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