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1、定义肝切除术(hepatectomy)是指整个肝(肝完全切除totalhepatectomy)或部分肝(肝部分切除partialhepatectomy)。2、术前准备对于低蛋白血症的动物应补充电解质,同时应注意血浆和胶体的渗出情况。应进行钾离子浓度的检查。机体凝血因子合成减少或消耗增多,会发生凝血病,术前需要对患病动物的凝血功能进行检查。在某些动物手术中输入新鲜全血会减少术中出血。一些肝病动物可由于营养缺乏、凝血异常或肠道出血表现为贫血。红细胞压积低于20%时应在术前进行输血。出现厌食的患病动物在手术前应补充营养。低血糖症常伴发严重的肝功能不良,因此需要对血液葡萄糖水平进行检测,并根据需要补充葡萄糖。患病动物出现大量腹水会造成肺换气不足,因此应在诱导麻醉前,抽掉一些腹水,防止动物换气不良。肝性脑病患病动物在术前宜采取饮食护理、给予抗生素、灌肠、补液和其他药物治疗方法,减少或消除临床症状。3、术部解剖肝脏的膈面试凸面,主要与隔膜接触。脏面朝向后腹部,到达腹腔左边并且和胃、十二指肠和右肾接触。肝脏有六个肝叶,正常肝脏边缘呈锐形,但幼龄动物、肝浸润性疾病、肝脏充血性或受伤的动物其肝叶边缘钝圆。肝脏有两套血液供应系统:低压门脉系统和高压动脉系统。门静脉源于胃、肠、胰和脾,其供应的血液占肝入血量的4/5。剩下的血液供应来自固有肝动脉,这些动脉是肝总动脉的分支,数目为2~5根。肝脏的血液通过肝静脉输出。犬胎儿的肝静脉与脐静脉吻合,血液从脐静脉流进肝脏,出生后,脐静脉血管发生纤维样变性,成为韧带。胆汁在肝细胞间的胆小管中形成,胆小管形成小叶间胆管,最后汇成胆管。门静脉、胆管、淋巴管和神经包含在小网膜的带状无支持部分,即十二指肠。

4、手术技术由于肝组织比较脆弱,因此肝脏手术十分复杂。另外,因为肝组织的纤维蛋白含量较少,锐性分离困难,从而会导致脆弱间质内的血管和胆管收缩。将肝脏整体(部分)切除后,结扎这些组织(即血管和胆管)非常困难。手术中牢固地包裹肝脏有一定的止血作用,但会由于压迫引起局部缺血和坏死。正常肝脏存在致病性厌氧菌,所以维持肝脏血液供应十分重要。鉴于这些原因,肝脏手术的技术与大多数其他腹腔脏器手术的技术不同。

5、肝叶部分切除术当一些患病动物的疾病涉及到部分肝叶,建议进行肝叶的部分切除术(如肝脏周边动静脉瘘、局部肿瘤形成、肝脓肿或外伤)。对患有凝血障碍的动物由于止血困难,进行本手术时要谨慎。纤维包扎材料可用于肝叶的部分和完全切除术。由于纤维材料包扎是采用压迫的方法来对手术中的出血进行治疗,因此使用时需谨慎,防止出现由于压迫不足而起不到止血作用。对于肝叶部分切除术,均在脐前部沿腹正中线实施开腹术。为扩大术野,可同时并用单侧或双侧肋骨旁切开(胁腹肋部切开)术。5.1肝组织手指分割法开腹后,将病变的部分肝叶移至腹壁创口处,用食指和中指夹住肝脏的切除线,在肝脏的健康部位实施强力压迫、捏搓,此操作的目的是分离肝内的血管和胆管,准备进行肝叶的“肝组织手指分割法”。用双手轻柔地把握肝叶,用拇指和食指将肝叶从中心向边缘方向一边捻措一边切断。小心进行这种分割操作,可以暴露出切除线上的血管。用4-0~2-0可吸收性缝合线将血管实施双重结扎,用结扎断绝双方向的血液供给。这种结扎可使用金属的或塑料的止血卡子。当出现广泛性毛细血管出血时,可用电止血法进行止血。对于缓慢出血,可用如下方法进行止血。可在肝叶断端覆盖上止血纱布和大网膜片。此时可用组织粘结剂,将大网膜和止血纱布一起黏在肝叶的断端上。将黏合部位用手指压迫30s以上以求黏结确实。完全止血后将肝叶还纳回腹腔。5.2刀柄钝性分离法开腹后,找到病变部位,在正常的肝脏组织和需要切除的组织之间选择好切除线的位置,沿此线锐性切除肝包膜。用刀柄末端钝性分离肝脏,暴露肝实质血管。结扎大血管(可用止血钳),对小血管进行电烙止血。另外,可穿过肝叶基部使用显微固定装置进行结扎。切除结扎线外侧的肝实质。闭合腹腔前,确保肝脏的切除面是干燥和无出血的。5.3交错环状缝合切除法在幼犬或幼猫,可在分界线处做几道重叠环形缝合,确保缝合互相重叠并缝合至整个肝实质的宽度。将缝线打结系紧,使用锐性刀片切除结扎线末端的肝组织,在受压迫的组织根部保留结扎线。确保缝合线打结牢固,完全阻断血管供应。6、肝叶完全切除术对一个或两个肝叶的一些局灶性损害(如肝脏的创伤性撕裂或肝动静脉瘘)建议进行肝叶的完全切除术。在肝门附近分离肝左叶(即左外侧叶、左内侧叶)要比其他肝叶容易,所以通常在肝叶基部做单纯环绕结扎,切除幼犬和幼猫的肝叶。切除右外侧肝叶和尾状肝叶,通常必须仔细分离肝后腔静脉的周围。分离前,在门静脉、腹腔动脉、前肠系膜动脉和肝前与肝后的后腔静脉周围穿过止血带,该带用于手术中大出血时组织肝脏血液的供应。幼犬和幼猫进行肝左叶的切除时,用手指或止血钳挤压门脉附近的肝实质。在压迫部位周围做环绕结扎。大型犬的肝左叶、右叶或尾叶的切除,要仔细地分离后腔静脉和肝叶,分离门脉附近的血管和胆管,然后将它们双重结扎。双重结扎或缝合大血管的末端。切除肝实质,在结扎线末端留下一段组织残端,防止结扎处肝组织收缩及随后的出血。[page]7、肝脏的愈合肝脏的愈合特性与其他脏器不同。肝脏所含的结缔组织相对较少,对血流的变化高度敏感,具有很强的再生能力。由于其再生能力很强,及时患病动物80%的肝脏被切除,肝脏也可恢复其足够的功能。8、术后护理及评价应密切监测严重肝功能障碍的患病动物术后的麻醉苏醒过程。在严重肝功能障碍的患病动物中,由于一些药物在肝脏中的代谢时间增加,苏醒时间会延长。术后应给予静脉补液,直至患病动物能够维持其体液平衡为止。同时检测其血糖浓度,防止低血糖发生。大部分必要时给予动物输血浆或全血,以维持血清白蛋白水平(2g/dL)。如果实施部分肝叶切除术,术间给予的抗生素应该持续至术后2~3天。在术后早期,需对某些动物补充营养,尤其是厌食、严重呕吐或腹泻的患病动物更是如此。手术后表现出疼痛症状的患病动物应给给予镇痛药。术后应大量使用维生素B、维生素C、维生素K。每天少量多次地饲喂高质量易消化的饲料。术后10~14天拆线。9、并发症肝脏手术最普遍、最严重的并发症是出血,大多是由于结扎线从脆弱的肝组织上滑脱而造成。当环绕缝合用于活检或肝叶部分切除术时,应该小心以确保残留肝组织处于结扎线的远端位置。肝脏损伤后厌氧菌会在肝脏的缺氧部分进行增殖,引起败血症,因此肝严重受创和经历肝脏手术后应使用广谱抗生素进行预防性治疗。切除肝脏的大部分后的并发症包括:门静脉高压、腹水、发热、出血或持续的胆汁外流。青年动物进门体分流术结扎,可能使患病动物易于发生低血糖症,应该仔细检测患病动物的血糖浓度。体温过低也是青年动物值得注意的问题,这是由于用作维持麻醉的吸入剂的最小肺泡浓度减少引起。二、胆囊手术1、定义胆囊切开术(cholecystotomy)指的是在胆囊上作一切口进行胆囊疾病治疗的手术方法。胆囊切除术(choledochotomy)指的是采用外科手术的方法将发生疾病的胆囊切除的手术方法。2、术前准备患有阻塞性胆道疾病的动物需要在术前纠正电解质和体液平衡。长时间的胆汁功能障碍可以导致维生素K吸收不良,从而引起第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏。如果患病动物出现刘粘膜或者出血时间延长,则需要在术前24~48小时注射维生素K或者输入新鲜全血。胆囊的部分或全部功能障碍,可能会增加患病动物发生厌氧菌及继发细菌感染的几率,因此在手术前使用抗生素进行预防性治疗师很有必要的。[page]3、术部解剖肝管、胆囊总管、总胆管及胆囊构成了肝外胆管系统。胆汁从肝管流入胆管,汇集到胆囊并在胆囊内进行浓缩。胆囊位于肝脏中不的方叶和右叶中部的侧面之间。胆囊是一个梨形的器官,犬的胆囊中等大小,其内可以贮存约15ml的胆汁。胆囊的圆形端称为胆囊底,在胆囊颈和胆囊底之间是胆囊体(即逐渐变细和胆管相连的部分)或胆囊的中间部。胆管从胆囊颈延伸向肝管的第一分支部位,胆管系统从这个地方开口于十二指肠,这个管道称为胆管。胆管通过大约5cm的网膜到达十二指肠肠系膜壁。犬的胆管终止于小胰管在十二指肠的狭窄开口处附近。这个小胰管和胆管共同开口构成主要的十二指肠乳头。4、手术技术如果怀疑有胆汁泄露到腹腔、由胰腺炎引起的胆道不明部位阻塞、肿瘤(胆囊管,小肠或胰腺)、胆结石或者寄生虫疾病时,需进行破腹探查。在破腹探查中,通过手指按压胆囊或者是在管腔中插入导管进行探查确定总胆管的位置,后者采用退行性插管(如从十二指肠开始)或前进性(即从胆囊方向开始)方法进行检查。5、胆囊切开术胆囊切开术除了用于治疗胆结石外,也可在胆囊内容物浓缩,难以使用注射器吸出时使用。在胆囊及胆囊附近的区域,使用无菌、润东纱布将其盖好,对胆囊做一固定的缝合以方便进行胆囊的操作及减少胆囊内容物的泄露。去除胆囊内容物,并进行实验室培养。用温的无菌生理盐水胆囊。用3.5~5Fr的软管经过胆管对总胆管进行冲洗以确保其畅通。使用可吸收缝线(3-0~5-0)进行单层或双层内翻缝合闭合胆囊切口。6、胆囊切除术如果动物胆囊炎和胆结石时,最好采用胆囊切除术。胆囊切除术也可用于初期的肿瘤或者胆囊外伤性破裂等症的治疗。暴露胆囊并使用梅曾堡氏(Meteznbaum)手术剪剪开胆囊附着于肝脏的脏膜。将胆囊拉向一边,钝性分离胆囊和肝脏。分离总胆管和胆囊管,注意在手术过称中确认总胆管的位置并避免损伤总胆管。如果需要,通过十二指肠乳头放置3.5~5Fr的软管来确定总胆管的位置。在十二指肠近端作小型的肠切开术,总胆管在小肠的乳头开口处作一切口插入一根小号的红色橡皮管。对胆管进行冲洗来确认它是通畅的。夹住胆管和胆管动脉,用不可吸收性缝线来对胆管和胆管动脉进行双重结扎。在结扎处的远端,切断胆管动脉及胆管并移除胆囊。将部分的胆囊壁、胆汁进行培养,看是否有炎症的放声。如果发现有肿瘤或胆囊炎的话,须将胆囊的剩余部分进行组织病理学检查。用可吸收缝线对小肠切口进行简单间断缝合。7、术后护理及评价在患病动物可以主动饮水之前都要进行输液。术后护理时需要不断地查电解质及酸碱的平衡,并及时进行纠正。许多患有胆汁性腹膜炎的动物在手术前通常比较虚弱,因此需要给予充足的营养。在术前或手术过程中如果发现时胆囊炎或者有胆汁的泄露,需要进行至少7~10天的抗生素治疗。如果动物患有广泛的胆汁性腹膜炎,需要实施开放的腹腔引流。8、并发症肝外胆管系统的手术需要成熟的技术、熟练的操作和健全的术后护理措施,以防止出现术后并发症。胆囊切除术的并发症(尤其是穿孔时)有胆囊炎、休克、脓毒症、低血糖、低蛋白血症和低钾血症。对这些动物来说,进行间断性的抗生素治疗是很有必要的。

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