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作者
杨炯，张义森，姜鹏，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例左颈内动脉C6段支架术后再狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
主因“发作性右侧肢体无力9个月，言语障碍及口角歪斜28天”入院。患者9个月前无明显诱因开始间断出现发作性右侧肢体无力，表现为右上肢持物不稳、右下肢行走拖曳，持续约数分钟后自行缓解。
医院，查颅内CTA（-8-22），提示左颈内动脉C6段支架植入术后再狭窄（图1）。
图1
即予口服拜阿司匹林片mg日一次、氯吡格雷片75mg日一次、瑞舒伐他汀钙片20mg日一次等治疗后，肢体无力症状未再发作。
入院前28天（-10-6）无明显诱因出现言语障碍、口角歪斜，表现为可完全听懂他人语义，可正确表达自己意思，讲话不清，口角向左歪斜。医院住院治疗（-10-6），期间查头颅CT：脑梗死（图2）。
图2
予以强化内科药物治疗仍有症状反复发作一次（-10-23）。患者为行血管内治疗来我院就诊。
既往史：高血压病病史6年。年8月9日因“发作性右侧肢体力弱”医院诊断：脑梗死（图3）。
图3
年10月26日在我院行“左侧颈内动脉C6段狭窄处支架置入术”（图4，5）。
图4
图5
年5月份在我院复查全脑血管造影，显示左颈内动脉C6段重度再狭窄，但因患者无症状未予以血管内干预处理（图6，7）。
图6
图7
体格检查：近记忆力减退，反应减慢，示齿时右侧鼻唇沟浅，伸舌略偏右，右侧肢体轻偏瘫试验（+）。
实验室检查：TG1.82mmol/L、LDL1.98mmol/L。
入院后予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg/日+氯吡格雷75mg/日）、降脂（瑞舒伐他汀钙20mg/日）等治疗。
入院后复查CT未见新发梗死。
术前讨论
●1.手术指征：患者半年内反复出现左颈内动脉供血区域脑梗死；内科药物治疗无效，有介入治疗指征。
●2.治疗策略：左颈内动脉C6段重度狭窄，系支架术后再狭窄，拟单行球囊扩张，如弹性回缩明显再考虑放置支架。
●3.相关风险：左颈内动脉狭窄远端分支稀疏，置入支架后有导致高灌注的可能，需严格控制血压。此外，患者还有动脉夹层、破裂、急性或亚急性支架内血栓形成等其他风险。
治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，将6F导引导管放置在左颈内动脉C4段近端，术前造影示左颈内动脉C6段重度狭窄（图8）。
图8
路径图下沿导引导管送入Pilot微导丝（0.inxcm）与Gateway球囊（2.25mmx15mm）同轴，越过狭窄放置左大脑中动脉M1段，球囊到位后在狭窄处扩张一次（图9）。
图9
扩张后造影显示，狭窄程度明显改善，前向血流分级3级，残余狭窄约40%（图10）。
图10
术后CT：未见出血（图11）。
图11
术后CTA：左颈动脉颅内段及左大脑中动脉显影较术前CTA明显改善（图12）。
图12
讨论
颈内动脉颅内段较颅内其他部位在支架术后更易发生再狭窄，一旦发生症状性再狭窄，狭窄程度会更为严重。处理上我们一般选择单纯球囊扩张，如扩张效果不好再考虑放置支架，如路径好，可以考虑放置药物涂层支架。本例因再狭窄程度重，为预防高灌注，未选择更大直径的球囊扩张。
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