病例信息：
患者女、78岁。上腹痛伴发热3天，反复发作，腹痛较剧，无黄疸，有慢性贫血史。体检：血压95/60mmHg，神清，精神较差，贫血貌，心肺正常，腹软，上腹部压痛明显，肝脾不大。辅助检查：白细胞15.9x/L、中性粒细胞91.5%、淋巴细胞4.6%、血红蛋白36g/L；血淀粉酶31U/L；肝酶升高；外院腹部CT提示胆总管下段结石、胆囊泥沙结石。
诊断：急性胆管炎、胆总管结石
评估：老年女性，典型胆管炎症状，腹痛、发热、肝酶异常，影像胆总管结石明确，有ERCP诊治适应证，但病人存在慢性贫血，血色素很低，考虑可能存在慢性失血。
处理：ERCP取石术
本来这是一例常规的ERCP诊治病例，但在十二指肠镜进镜过程中发现了问题，请看内镜图片：
胃窦小弯近幽门管巨大溃疡，贫血原因找到了，溃疡慢性失血
进到十二指肠降段起始部，发现这个“小孔”，这是什么？当时我们判断这是“胆肠内瘘”？导丝进去看看吧……
导丝插进去，豁然开朗，不是胆管，是十二指肠腔。明白了，这是十二指肠肠腔狭窄（较重的环状狭窄）。接下来咋办？是放弃？还是继续？
病人胆管炎较重，如果胆管不引流，可能会进展至急性重症胆管炎、感染性休克。术中仔细观察“小孔”情况，这是一个环状狭窄，有狭窄环，虽然十二指肠壁很薄，但若谨慎小心扩张，还是能避免穿孔把狭窄环扩开，十二指肠镜能通过狭窄段的。做好预案，与患者家属沟通谈话，签署知情同意书，同意扩张。
内镜下狭窄环气囊扩张术（10mm、12mm、14mm），扩张是“小心翼翼”，防治撕裂穿孔（十二指肠太薄了）。扩张后内镜观察少许出血，无穿孔迹象。随即胃镜可通过狭窄段。
换侧视镜，小心通过扩开的狭窄段，于十二指肠降段内侧找到主乳头，这是一个小的“主乳头”。
主乳头太小了，不能切了，直径10mm气囊扩张，预防性胰管支架
主乳头太小了，结石不大（1cm），不能切了，直径10mm气囊扩张，预防性胰管支架。
扩张时把结石挤碎了，球囊清理，操作顺利，术毕。整个操作有点小“惊心动魄”
闲言碎语：这是一个很少见的伴有十二指肠良性狭窄的ERCP取石病例。十二指肠降段环状狭窄是良性狭窄，其原因尚不清楚，推测可能为炎性狭窄，十二指肠环形炎性糜烂或溃疡愈合过程中纤维化、疤痕挛缩，形成环状狭窄，类似于腐蚀性食管狭窄。这种狭窄往往狭窄段局限、为狭窄环样。
追问病史，患者是有上消化道梗阻症状的，但较轻微。本例ERCP属于常规病例，其风险和难点在于十二指肠降段的狭窄，因十二指肠壁很薄，扩张致撕裂或穿孔的风险较大，须小心谨慎。内镜直视下气囊扩张，由小到大（直径10mm、12mm、14mm）,扩张持续时间不宜长，及时观察，一旦发现撕裂严重即可停止。
消化内镜中心赞赏
