哪类克罗恩病患者需要更积极的生物制剂治疗
何瑶
医院
克罗恩病（CD）具有临床表现多样，个体差异大的特点。存在疾病高危因素的患者，应早期进行更有力的治疗。在这些患者中，早期使用生物制剂治疗可以提高临床缓解率，减少手术率。
来自医院的何瑶教授，在长沙炎症性肠病临床焦点论坛上，介绍了“哪类CD患者需要更积极的生物制剂治疗”。
下面请看“情报官”来自会议现场的听课笔记。
一、具有高危因素的CD患者应积极治疗
克罗恩病的治疗目标：阻止肠道发生不可逆的毁损。
目前常用的治疗药物有：5-氨基水杨酸（5-ASA）、常规免疫抑制剂、生物制剂。
成人CD的病程特点：难以精准预测患者的特征。
因此，识别出CD高危人群并积极治疗成为迫切的需要。
克罗恩病预后不良的高危因素
可能的预测指标（文献提到）：
早发病例（小于40岁）
小肠受累
诊断时即存在肛周病变
内镜下病变严重（溃疡等）
预测指标（已用于临床）
诊断时的患者年龄小于40岁或预计诊断后患者的生存期大于30-40年
病变累及部位广泛
存在肛周病变或严重的直肠病变
深溃疡
已行手术治疗
出现狭窄或穿孔
存在2个或以上高危因素的患者，推荐进行早期降阶梯治疗，即免疫抑制剂+抗-TNF药物治疗。
不存在高危因素的患者，可以使用加速升阶梯治疗，即激素+免疫抑制剂，或免疫抑制剂+抗-TNF药物治疗。
早期使用生物制剂的获益
研究发现，积极使用英夫利西单抗（IFX）治疗，可以提高临床应答率。
分析3项关于IFX疗效的研究发现，随着研究纳入的患者中位病程的增加，IFX治疗后无激素临床缓解率相应降低。
AmJGastro杂志发表的一项研究发现，在发病小于1年的患者中使用赛妥珠单抗治疗，效果显著优于发病超过5年的患者。
另一项发表在InflammBowelDis杂志的研究发现，在确诊克罗恩病30天内早期使用抗-TNF药物（降阶梯治疗），累计手术率和激素使用率，显著低于使用快速升阶梯（激素/免疫抑制剂-抗-TNF）和升阶梯治疗（5-氨基水杨酸，激素，抗-TNF）的患者。
瑞士的一项队列研究发现，早期anti-TNF治疗降低肠道狭窄和肛周瘘管的风险。另一个研究发现，阿达木单抗治疗获得早期深度缓解患者医疗费用更低。
二、 不同疾病分型的患者，对药物治疗应答不同，需根据疾病类型决定治疗方式
经典的CD蒙特利尔分型：
但不同部位受累是CD的不同表型，还是相对独立的疾病亚型？如果是相对独立的疾病亚型，治疗方案有什么不同？这些都是临床医生关心的问题。
Gut杂志上发表的一项研究，对不同部位IBD患者的基因风险评分进行分型。研究共纳入了8个欧洲中心，名患者，随访超过10年。
最终研究将IBD分为三个独立亚型：UC，结肠型CD，回肠型CD和两个中间亚型（IBD未分型、回结肠CD）。
另一项发表在Lancet杂志的研究，考察了基因型-表型相关性的分型。共纳入欧洲、北美、澳大利亚49个中心近3万名IBD病人。
研究对,基因变异进行检测，寻找基因型和表型相关性。预测模型将CD分为结肠型CD及回肠型CD两类。
年Gut杂志发表的一项研究，通过遗传风险评分，将CD分为两种类型：结肠型及回肠型CD。
研究发现，不同类型CD表现出免疫应答和细胞代谢方面的巨大的差异，并且与多种疾病行为（直肠病变和结肠切除手术）的临床特征存在相关性。
总之，最新的研究显示，小肠CD与结肠CD，可能是两种独立的临床亚型。
小肠CD特殊的疾病管理问题
与结肠相比，小肠病变的内镜检查要困难得多
影像学技术在这方面有重要作用（如小肠超声，CTE/MRE，胶囊内镜和小肠镜)。各存在一定的局限性
超声：高度依赖操作者经验。在深层盆腔病变和肥胖患者中存在显著局限性
CTE：放射暴露风险高
MRE：费时费力，费用高
胶囊内镜：胶囊滞留风险高、费用高
小肠镜：费用高、创伤较大，常难以覆盖全小肠
小肠CD疾病的特殊性
空肠CD：现有的数据表明，空肠病变可能预示更差的临床转归
狭窄型CD：小肠CD遇到最普遍的问题是狭窄的发生，应评估狭窄的性质是炎性狭窄还是纤维化狭窄
不同部位的CD，药物反应不同
有研究发现，小肠狭窄的克罗恩病，生物制剂治疗应答良好。约2/3小肠狭窄CD抗-TNF药物治疗有效（24周），其中近半数患者持续缓解（中位随访3.8年）
InflammBowelDis杂志年发表的一项研究发现，相对于结肠型CD，回肠型CD生物制剂治疗，较少发生原发性无应答。
发表于《中华炎性肠病杂志》的研究也显示，使用英夫利西单抗+硫唑嘌呤治疗，回肠型CD患者的黏膜愈合率，高于结肠型CD。
另一项国内的研究发现，小肠CD患者使用英夫利西单抗（IFX）治疗，黏膜愈合的速度，滞后于回末及结肠CD。
总结
具高危因素CD患者，采用更积极生物制剂治疗，可能使患者更大程度获益。
小肠CD因其特殊性（预后更差、监测困难、生物制剂治疗反应可能更佳），应考虑予以更积极的生物制剂治疗。
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
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