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不同抗-TNF药物预防克罗恩病的术后早期复发结果:ENEIDA登记研究
文献来源:InflammBowelDis.Oct18;25(11):-.
既往的观点与实践：克罗恩病（CD）是一种病因不明的慢性肠道免疫介导的疾病，会导致透壁性、累积性肠道组织损伤。
这种慢性炎症过程通常会产生相关的并发症，例如肠狭窄和腹腔穿透性并发症（肠瘘或脓肿），其中大多数是通过手术治疗的。
尽管目前可使用有效的抗炎生物制剂治疗，但仍有相当一部分CD患者需进行肠切除手术。
不幸的是，如果不采取预防性治疗措施，在手术后的第一年内多达70％的患者会在新的吻合口处出现肠道病变，这称为术后复发（POR）。
在手术后（通常几个月内）总是首先出现内镜下黏膜病变（称为内镜复发），之后再出现症状（称为临床复发）。
一旦在术后出现复发，会使疾病更加难治和复杂，部分患者可能需要接受再次手术，并有丧失肠道功能的风险。
因此，必须将术后CD患者视为风险情况，要牢记这些患者先前的疾病进展和并发症，并且有疾病复发风险。
研究证实，术后内镜复发的严重程度，与未来的临床复发风险有很高的相关性，这就是为什么内镜复发在临床试验中常常被用作临床复发风险的替代标志。
鉴于术后内镜复发通常发生在手术后的第一年内，因此CD临床指南中通常建议，在手术后6至12个月内进行内镜监测。
如果在内镜评估中发现严重病变，强烈建议进行治疗升级。如果没有病变或只有轻度黏膜病变，一些指南也建议使用无创诊断工具进行密切随访。
存在的问题：
目前，抗-TNF药物预防术后复发的疗效信息有限，需要更多真实世界的研究数据。
对于不同的抗-TNF药物（英夫利西单抗和阿达木单抗），预防复发的效果也缺乏比较数据。
这项研究有什么新发现：
这项研究的数据来自ENEIDA登记研究，纳入接受回肠结肠切除术后3个月内接受抗-TNF药物预防术后复发，并在18个月内进行了内镜检查的患者。
在手术后18个月内，收集所有患者的临床和内镜特征。
研究共纳入例患者，其中英夫利西单抗治疗55例，阿达木单抗治疗97例，39％联合免疫抑制剂治疗。
所有患者，手术后中位时间29天后开始抗-TNF药物治疗。
82％的患者至少有一种术后复发的危险因素，另外82％患者在进手术前已接受抗-TNF药物治疗。
总体而言，在术后18个月内：
34％患者内镜复发（Rutgeerts内镜评分i1）；14％患者内镜显著复发（Rutgeerts内镜评分i2）；20％患者临床复发英夫利西单抗和阿达木单抗，在术后内镜复发和临床复发率之间无差异。
多变量分析显示，只有肛周疾病（OR=2.73）和直肠受累（OR=2.79）,是内镜复发的独立预测因素。
总之，这项研究显示，英夫利西单抗和阿达木单抗在预防术后复发的疗效相似。
启示和影响：
这项回顾性多中心研究发现，术后早期使用抗-TNF药物术后18个月内内镜下复发率为34%，14％出现显著内镜病变（经常导致治疗升级，具有临床意义的病变）。
Regueiro等人之前报道了名术后使用英夫利西单抗的患者，术后内镜复发率为22％，术后第76周显著内镜复发率7％。
这项研究的最重要特征是，在真实世界的数据中，比较了英夫利西单抗和阿达木单抗预防CD术后复发的作用，显示二者无差异。
最近的一项网络荟萃分析，纳入9项前瞻性研究，综合评估了直接和间接的证据，得出了相似的结论，阿达木单抗和英夫利西单抗在预防内镜和临床复发的疗效相当。
因此，目前的证据支持英夫利西单抗和阿达木单抗，均可同等地用作CD术后的预防治疗方案，两种药物之间没有差异。
之前很少有抗-TNF药物预防术后复发的真实世界数据。
之前一项意大利研究，报道了44例接受抗-TNF药物预防CD术后复发的结果，观察到内镜复发总体发生率为45％。
目前，尚无前瞻性研究比较抗-TNF单药和抗-TNF联合免疫抑制剂或抗生素，预防术后复发的差异。
但SONIC研究证实，硫唑嘌呤联合英夫利西单抗，在诱导肠道CD缓解方面有疗效增强的效果。
同样，与单独使用硫唑嘌呤相比，硫唑嘌呤联合甲硝唑，也观察到了更高的预防内镜术后复发的效果。
要考虑的另一个重要方面是，这项研究中绝大多数患者在手术前已经接受了抗-TNF药物治疗，但没有观察到先前抗-TNF与预防术后复发效果之间有任何相关性。
此外，术后启动抗-TNF药物的时间，也可能是预防复发的关键问题。
D’Haens等人的研究证实，在术后肠道运动恢复后的数天内，已经可以在显微镜下观察到炎症活动，这表明必须在外科手术后尽快开始预防性治疗。
因此，这项研究排除了术后3个月后才开始抗-TNF治疗的CD患者。一半的患者在术后1个月内开始抗-TNF治疗，75％的患者在术后2个月内开始抗-TNF治疗。
此外还观察到，CD患者术后开始启动英夫利西单抗的时间，明显比阿达木单抗更晚。
这种时间差异最合理的原因是，由于阿达木单抗只需要皮下注射即可完成，而英夫利西单抗需要静脉输注，医院的输液设备和专业护士，这可能会延迟首次给药。
总而言之，这是评估抗-TNF药物在临床实践中预防CD术后复发的最大系列研究。
研究确认了英夫利西单抗和阿达木单抗在预防早期术后内镜复发和临床复发方面的作用，在疗效方面二者之间没有差异。
具有肛周病史和直肠受累的CD患者，手术后发生内镜复发的风险较高。
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