微创进展单孔腹腔镜下Rouxen

题：巨大胆管囊性扩张症单孔腹腔镜下Roux-en-Y胆管空肠吻合治疗的策略和挑战（作者MeiDiao等）。

引言：

最近，单孔腹腔镜手术因较小的手术创伤已在小儿外科流行。本研究中，澳大利亚莫纳什大学的MeiDiao等尝试采用单孔腹腔镜胆肠吻合术（SILH）的策略治疗儿童巨大胆管囊性扩张症。然而，该单孔腹腔镜的方法有局限性，使得治疗巨大胆管囊性扩张症（CDC）带来更多挑战，原因：1）极为有限的手术空间；2）门静脉、肝动脉和周围组织有限的视野；3）胰腺内部分巨大胆管囊肿和囊肿后壁解剖困难。通常采用一个或两个阶段行离断手术，这大大增加了死亡率和并发症发病率。MeiDiao等改进了SILH技术治疗儿童巨大胆管囊肿。目前的研究是评估其安全性和有效性的第一个系列。

丨方法：

巨大的胆管囊性扩张症定义为中心直径大于px的胆管囊肿。研究者回顾了年4月到年10月通过单孔腹腔镜胆管空肠吻合术治疗的巨大胆管囊性扩张症的患者（图1a和b，巨大胆管囊肿直径＞10cm）。所有单孔腹腔镜胆管空肠吻合术均由同一外科手术团队进行。研究得到儿科伦理委员会批准。研究之前获得CDC患者父母书面知情同意。图1:巨大胆总管囊肿的CT扫描。2个月大的男婴巨大胆总管囊肿的CT扫描显示，巨大的囊肿占据较大的腹内空间，取代邻近结构，包括门静脉和肝动脉；

考虑到移位的血管、严重的炎症粘连、血管及周围组织损伤、胆总管的胰腺内部分切除宽度及深度增加了手术难度和风险，术前进行CT和磁共振胰胆管影像找出门静脉、肝动脉与邻近的结构（图1b），以及胰腺内部分与胆总管囊肿壁的厚度整体的比例。

巨大胆管囊性扩张症往往伴随着严重的胆道梗阻、凝血功能障碍，因此增加了手术期出血的风险。术前纠正凝血功能障碍和术后抗出血治疗是必要的，常规给予维生素K1。尤其是围手术期纤维蛋白原和/或人凝血酶原复合物FIB值低于2g/L和/或部分凝血活酶时间超过10秒以上正常上限的患者。

图2:患有巨大胆总管囊肿男性新生儿经脐单切口具有3个端口，2个经皮缝合切口；

手术时患者取卧位。外科手术主刀医生站在桌脚，助理医生拿着探头站在患者的左侧。行一个垂直脐切口。巨大的胆管囊肿占据了大部分腹部空间，干扰了手术视野。因此，患者很容易受到意外的损伤。MeiDiao等在套管针插入前对胆道进行减压。在30°超长5mm腹腔镜（图2，BA，KarlStorzGmbHCo.KG,Tuttlingen,Germany）直视下，前囊肿壁被体外20号留置针刺穿并连接到吸入管（图3a）。术中胆囊造影完成后，将囊肿抽吸（图3b和c）。置入两个3mm的传统腹腔镜器械套管（图2）。建立二氧化碳气腹，压力在10mmHg。

图3:巨大胆管囊性扩张症单孔腹腔镜胆管空肠吻合术。3A：前囊肿壁被体外20号留置针刺穿。3B：囊肿被抽取，建立手术空间。3C：手术空间创建后封闭。3D：一系列的腹部回缩缝方便清扫。3E：后壁解剖；

为方便清除远端深深嵌入胰腺中的巨大胆管囊肿，经腹壁置入一系列的牵拉缝线：1）胆囊底浆膜（收回肝右叶浆膜下胆囊解剖）；2）近端肝总管；3）中间到前囊壁的远端部分（图3）。另外经腹壁回缩缝合线被放置在镰状韧带，左缘切开肝十二指肠韧带扩大肝左叶来暴露内侧囊壁，门静脉和肝动脉位于内侧后囊（图3）。助手调整缝线的张力和方向，以便于体内清扫和吻合。使用3mm电凝钩剥离囊肿囊壁，由前外侧到后侧方向。

在远端切口处解剖囊肿。留下远端残端，因为所有巨大胆管囊肿扩张症患者远端胆总管均伴有狭窄。在肝总管的水平面（CHD）横断近端囊，通过检查，确定CHD孔、门静脉和肝动脉（图3E）。由于肝管狭窄，将重塑后的胆管进行合并。与直径大于25px的近端胆管保持吻合。根据脐和肝门之间的距离个性化定制一个空肠Roux环长度。通过扩大脐部创面形成体外Roux环。根据肝空肠吻合术操作规范，根据吻合口直径，一根5/0或6/0的PDS（PDS*II,Z,EthiconInc.,US）被分为两段，每段分别肠为10-px（TaperRB-2,1/2Circle,13mm,Ethalloy,EthiconInc.,US）。肝管空肠吻合术开始在6点钟的方向，即后壁中点。然后继续在9点和3点的位置分别进行缝合。缝线打结9点和3点的位置同时完成后壁吻合。进行前壁吻合的连续缝合线沿3-12-9点钟方向由相同的PDS缝合。缝线打结在9点位置。吻合口的直径大于25px。插入探头端切口中线5mm和两个3mm端口，插入切口分别用2/0可吸收缝线缝合。中间纵向脐部皮肤切口用5/0缝线缝合。放置引流管。

根据MeiDiao等所在单位的常规，术后给予常规抗生素、甘草酸，直到患者实验室结果返回处于正常水平。

在术后1、2、3、6个月及每6个月对患者进行术后随访。项目包括实验室结果、超声和上消化道检查。

丨结果和讨论：

MeiDiao等进行了腹腔镜下囊肿切除、肝管空肠吻合术治疗胆总管囊肿的患儿，没有腹膜炎或囊肿穿孔发生。最初30例巨大胆管囊性扩张症患儿运用SILH治疗。2例患者（一个8.5岁的女孩和一个9岁的男孩）由于出血引起的严重感染和致密粘连导致解剖困难转换为传统的4端口腹腔镜胆管空肠吻合。SILH成功治疗28例（女/男：20/8）。除了1例患者7.75岁，其余27例（96.4％）为婴幼儿（平均年龄：3.03月±2.16个月，范围：8天-10.56个月）。其中12例（42.9％）由产前超声发现。除了1例无症状的患儿，产前诊断巨大胆管囊性扩张症，25例（89.3％）出现黄疸和另外2例（7.1％）呈现呕吐表现。28例患者中发现10例（35.7％）凝血功能障碍，平均纤维蛋白原水平为1.34±0.07g/L。用人类纤维蛋白原来纠正凝血障碍。所有的巨大胆管囊肿为囊性。囊肿直径和长度分别为10.2-.5px和10.5-px。28例患者中15例（53.6%）患者伴额外的肝内胆管扩张。28例患者有4例（14.3%）伴额外的肝总管狭窄，这些通过重塑胆管来纠正。术中采用生理盐水冲洗，彻底清除。20例（71.4%）有轻度粘连，而8例（28.6%）有重度粘连。28例中有4例（14.3%）胰腺组织长入囊壁，其胆总管、胰腺边界模糊。3例伴隐匿性（自封）穿孔（3/28，10.7％），其中包括1例陈旧性瘢痕涵盖邻近组织（3.6％）和2例浆膜下穿孔（7.1％），穿孔伴随后囊壁粘连。病理学结果表明，在28例中9例（32.1%）III和IV级肝纤维化，28例中7例（25%）Ⅰ和Ⅱ级患者肝纤维化，和28例中12例（42.9%）患者肝细胞损伤。

接受常规腹腔镜组(CLH,n=7）平均手术年龄为6.24个月（8天-7.75年），手术时间为6.3个月（28天-9个月）。囊肿直径在两个SILH组和历史组CLH均大于px。该吻合口直径为1-37.5px。随着技术的改善，平均手术时间比CLH对照组显著缩短（3.18±0.73h比6.3小时）。术中出血量极少，无输血的必需。术后住院时间和恢复进食中SILH组分别为6.03±0.64天和2.50±0.88天，与对照组相当。由于来自解剖区域和严重肝损伤区域过多的分泌物，8例患者引流管保存4-8d。中位随访期为24个月（1-50月）。无死亡率或发病率，无吻合口狭窄、胆漏、肝内胆汁反流、胆管炎、胰漏、胰腺炎、肠梗阻、伤口感染、腹腔内的器官损伤或切口疝的发生。手术后凝血功能正常（平均术后纤维蛋白原水平：3.15±0.57g/L）。1年后肝脏功能转为正常水平（P0.）。1个月后的随访未观察到明显的疤痕（图4）。

图4:一个单孔腹腔镜胆管空肠吻合术（SILH）治疗巨大胆管囊性扩张症患者。1个月后随访观察无明显的疤痕。

丨结论：

随着病例的积累和技术的改进，SILH治疗儿童巨大胆管囊性扩张症是安全可行的。小婴儿由于较短的临床病史和粘连少（在MeiDiao等的研究中为71.4％）更适合于该手术。其效果可媲美CLH治疗巨大胆管囊性扩张症。SILH潜在地为手术治疗巨大胆管囊性扩张症提供了一个可行的选择。