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上期提到临床上诊断克罗恩病比较困难，因为需与之进行鉴别诊断的疾病很多，尤其是肠结核，今天我们就来逐一分析。与肠结核的鉴别克罗恩病（CD）与肠结核（ITB）鉴别需要注意有几个重要的点，例如评估肺部CT是否存在肺部结核的一些特征、进行结核菌素皮试、γ干扰素释放试验等检查，内镜下的特点也有助于两者的区分，组织病理学也会有相应的特点。当二者鉴别不清时，要进行诊断性的抗结核治疗。
下面两个图为典型肠结核的内镜表现病例
△1.环腔分布的溃疡，溃疡周围有结节样隆起
△2.四联标准诊断性抗结核治疗3个月后复查肠镜，溃疡完全愈合，因此该患者确诊肠结核。
ITBvsCD的几个重要鉴别点
与白塞病的鉴别白塞病（Behcet’sDisease，BD）也可以累及回盲部。它是一种系统性血管炎，口腔和外阴溃疡对于诊断该病有很高的特异性，同时白塞病是多系统受累的疾病，内镜下特点是边缘清楚的孤立性溃疡，病理学特点是可以看到小血管炎。
消化道白塞的特点：
全GI受累：回盲部、食管为主
腹痛较突出、易合并出血、瘘管
结肠镜：回盲部孤立、圆形、边界清楚的溃疡
与淋巴瘤的鉴别淋巴瘤患者往往存在全身症状，比如发热、淋巴结肿大，淋巴瘤内镜下的表现千变万化，诊断依赖于病理，有时一次病理并不足以诊断，需要两次、三次甚至更多次的病理来诊断淋巴瘤。
特点：
消化道是NHL（非霍奇金淋巴瘤）结外受累的部位（20%）
占消化道恶性肿瘤的1-4%
原发性消化道淋巴瘤少见，多为继发
下图为消化道T细胞淋巴瘤的内镜表现
与非甾体抗炎药肠病的鉴别非甾体抗炎药肠病（NSAIDs肠病）也可以表现为回盲部溃疡。
特点：
通常无症状
近端小肠病变更多见，也可累及回肠、右半结肠（回盲瓣）
常多发
反复溃疡可形成膈膜样狭窄
停药6-8周复查肠镜多可恢复
与隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎的鉴别隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎（CryptogeneticMultifocalUlcerousStenosingEnteritis，CMUSE)的诊断标准（byT.Yao）如下：
1.持续消化道隐性失血
2.多种检查手段提示存在小肠病变
2.1环行/斜行分布溃疡
2.2溃疡与周边黏膜界限清楚
2.3形状呈地图样或线性2.4多发且相距常4cm
2.4溃疡未达固有肌层
2.5溃疡瘢痕
与感染性肠炎的鉴别（1）空肠弯曲菌感染（Campylobacterjejuni)
特点：
假性阑尾炎：出现腹泻前，临床表现类似急性阑尾炎
自近端向远端发展：空肠、回肠、盲肠、结肠
（2）耶尔森菌肠炎（Yersiniaenterocolitica)
特点：
流行病史：进食生／半生猪肉
假性阑尾炎表现：发热、右下腹痛、腹泻
其他：咽痛、反应性关节炎、结节红斑
平均病程：12-22天
诊断依赖于培养
与溃疡性结肠炎的鉴别克罗恩病还需与部分溃疡性结肠炎相鉴别，临床症状（黏液脓血便、里急后重）、内镜下特点（连续、对称性病变）、组织病理学（隐窝脓肿）都有助于二者的鉴别。
最后，用一张图再来复习一下克罗恩病的诊断。
(文字整理
中国医学论坛报刘莉丽）
讲者介绍李玥，医学博士，医院消化内科副主任医师，副教授。
年毕业于中国协和医科大学临床医学专业（八年制），获医学博士学位。
中华医学会消化分会炎症性肠病学组青年学者俱乐部成员，北京消化学会青年学组成员，北京消化学会肠病学组成员，亚洲炎症性肠病组织临床研究委员会成员。《中华消化杂志》通讯编委、《中华炎症性肠病杂志》编委。
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