蒋宝峰1,3 王金璇1,3 翟学花1 邓小明2
1潍坊医学院麻醉学系；2海军医院麻醉学部，上海；3医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,40(06):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..06.
ORIGINALARTICLES
本研究旨在探讨无痛结肠镜检查中PETCO2预测低氧血症的敏感性及呼吸抑制的危险因素，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行无痛结肠镜检查的患者例，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。排除有哮喘发作史、近期上呼吸道感染、精神疾病史、检查前未禁食8h、禁水4h者。根据术中是否达到呼吸抑制［PETCO2≥50mmHg或波形消失≥15s］，将患者分为呼吸抑制组（D组）与非呼吸抑制组（N组）。
采用SALTERLABSREF收集管行改良型鼻导管旁流监测，即经鼻端插管（深入鼻翼约1cm并固定）收集呼气末二氧化碳，导管另一端连接到旁流型呼气末二氧化碳检测模块上，同时经口端低流量（2L/min）持续吸氧。
记录两组患者性别、年龄、手术时长、丙泊酚总用量、BMI、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）史，观察从呼吸抑制开始到低氧血症（SpO2＜90%）出现的间隔时间，以及从低氧血症警报值出现到低氧血症的间隔时间。
2 结 果
2.1 患者情况及分组
本研究初始纳入例患者，均完成所有指标的评估。例患者中，有42例达到呼吸抑制指标，为D组；78例全程未达到呼吸抑制指标，为N组。两组患者年龄、BMI、OSAS史比较差异有统计学意义（P0.05），其余比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 PETCO2预测低氧血症敏感性分析
2.2.1 D组42人中监测到低氧血症者10人，N组78人中监测到低氧血症者仅3人，两组比较差异有统计学意义（P0.05，表1）。
2.2.2 从呼吸抑制开始到低氧血症出现的间隔时间［（63.9±14.9）s］较之从低氧血症警报值出现到低氧血症出现的间隔时间［（19.9±4.2）s］明显提前，两组差异有统计学意义（P0.05）。说明经PETCO2监测能更为及时地捕捉患者呼吸情况的异常现象，对于低氧血症的出现通常能提前预测，较之变化较慢的低氧血症警报值平均提前约44s。
2.3 呼吸抑制危险因素回顾性分析
2.3.1 将单因素分析中有统计学差异的变量（即表1中有统计学差异的年龄、BMI、OSAS史）采用偏最大似然估计前进法放入Ｌogistic回归模型中进行筛选，经统计，年龄、BMI是患者术中发生呼吸抑制的独立高危因素（P0.05，表2）。
2.3.2 ROC曲线分析显示，年龄、BMI、年龄联合BMI对于无痛结肠镜检查患者术中出现的呼吸抑制均具有一定的预测价值（P均0.05），其中年龄联合BMI的ROC曲线下面积（areaundercurve,AUC）大于单独的年龄及BMI，表明年龄联合BMI的预测价值大于两单独的变量（表3、图1）。
3 讨 论
高龄患者、BMI较大、既往有OSAS病史等均增加呼吸抑制的风险，其中年龄及BMI是呼吸抑制的独立危险因素，两者对于呼吸抑制均具有一定诊断价值。根据实验数据分析，高龄且合并BMI较大的患者是麻醉医师最应该提高警惕的人群。患者如果发生呼吸抑制可以进行适当措施处理，比如保持呼吸道通畅，对于舌后坠患者可仰头抬颏并放置口（鼻）咽通气道；辅助吸氧，加大鼻导管氧流量也可进行纠正。
据研究，在健康的人群中，PaCO2和PETCO2之差，即P（a-ET）CO2非常小（2~5mmHg），因此，在没有显著心肺功能障碍的患者中，PaCO2可以通过使用PETCO2值来进行估计。本研究观察了PETCO2在结肠镜检查中的监测作用，例观察对象中42例术中出现呼吸抑制，这42例中共有10例出现低氧血症，32例存在呼吸抑制而未缺氧，即出现了假阳性结果，此现象有学者定义为“亚临床”呼吸抑制，即有呼吸抑制的二氧化碳证据但无低氧血症。本研究中有3例假阴性结果（即出现低氧血症而无呼吸抑制的二氧化碳图证据）。尽管存在假阴性结果，但本实验中通过PETCO2的异常来预测低氧血症的敏感度为77%，特异度为30%,不可否认其功效。呼吸抑制的标准较为宽泛，导致本实验结果特异性较低，今后若有条件，可对指标中的具体一类行进一步研究。
我们发现，从PETCO2出现异常至发现低氧血症，平均时间间隔为63.92s，而从SpO2出现警报值至监测发生低氧血症，时间仅间隔19.93s，表明PETCO2较SpO2能更敏感地预测低氧血症的发生。从SpO2下降到令麻醉医师注意的警报值到发展为低氧血症往往十分迅速，若干预不及时，患者将发生难以避免的低氧血症。仅监测SpO2留给麻醉医师的反应时间较为仓促，PETCO2监测能更加及时地监测呼吸异常情况，为医师干预提供充足时间，尤其对于高龄等危险因素较高的患者，需要我们更深层次的麻醉措施以及监测方法来保证患者安全，此时PETCO2监测显得更为必要。目前多个国家的麻醉及临床安全委员会均强烈建议将PETCO2作为中度至深度镇静患者的标准监测。
无痛结肠镜检查过程中呼吸抑制是多因素作用的结果，任何有效监测终究不能取代那些能够早期识别危险因素并能迅速进行矫正治疗的熟练医务人员。无痛结肠镜检查过程中患者的安全性不仅在于周密系统的术前评估与经验丰富的医务人员相结合，还需要医师对患者进行有效的监测，以此在提供患者舒适体验的同时最大化地保障患者镇静过程中的安全。
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