《中国卒中杂志》
中国卒中学会官方中文杂志
作者：陈路熙，王健，何兰英
作者单位：医院神经内科
本文刊于：中国卒中杂志,,11(08):-.
内囊警示综合征（CWS）最早由Donnan等[1]于年提出，指24h内3次（及3次以上）刻板样发生单侧短暂性脑缺血发作（TIA）症状的综合征，症状同时影响面部、上肢、下肢（或2/3以上部位），没有皮层受累的症状或体征，可表现为单纯运动性、单纯感觉性或运动感觉同时受累。CWS是一种特殊类型的TIA，其在短时间内频繁发作，发生梗死的风险很高。目前对CWS的发病机制及治疗策略均存在不同的意见。本文报告3例CWS病例，并复习近年来有关CWS的研究进展。
1病例介绍
病例1
患者男，70岁，因“反复发作性右侧肢体无力3h”于年12月9日15∶00入院。入院前3h患者在行走过程中突发右侧肢体无力，不能持物，行走不能，伴口齿不清及右侧肢体麻木。症状持续约10min后完全缓解。此后每间隔5～15min发作1次，每次持续10～30min，均完全缓解，共发作5次。通过送至我院急诊科，在就诊过程中再次出现右侧肢体无力伴言语不清，症状持续未缓解，急诊行头部计算机断层扫描（CT）未见异常后收住神经内科。
既往史：否认“高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史。否认家族史。吸烟50年，平均15支/日。
入院神经系统查体：左侧BP/78mmHg，右侧BP/80mmHg。构音障碍，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力3级，右侧偏身痛觉减退，右侧巴氏征阳性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分10分。ABCD2评分5分。
辅助检查：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、输血前检查、同型半胱氨酸、自身抗体谱正常。心脏彩超、颈部血管彩超未见异常。颅内多普勒血流图（TCD）未见异常。24h动态血压及动态心电图未见异常。头部磁共振扩散加权成像（MRI-DWI）示左侧内囊后肢新发梗死，头部磁共振血管造影（MRA）未见异常（图1）。
入院诊断：内囊警示综合征。
诊疗经过：于入院后15min（3∶15pm）症状完全缓解。3∶25pm患者出现第7次发作，持续35min完全缓解。之后再发2次。给予阿托伐他汀40mg、依达拉奉脑保护，并考虑溶栓治疗，但数次准备给药时患者症状消失，因此家属暂时拒绝。于17∶00发生第10次发作后，患者同意接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗。给予患者rt-PA总量66mg静脉溶栓治疗（剂量0.9mg/kg）。溶栓后30min，症状明显缓解，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力5-级，NIHSS评分1分。于18∶00溶栓结束，症状完全缓解。于19∶00～22∶00患者再次发作3次，均完全缓解，之后未再发作。溶栓24h后给予拜阿司匹林mg抗血小板治疗。住院14d后出院，出院时NIHSS评分0分。
出院随访：至今随访2个月，病情稳定，未再发作。
病例2
患者女，53岁，因“反复发作性右侧肢体无力1.5h”于年4月8日9∶10am入院。患者于入院前1.5h突发右侧肢体无力，右侧肢体完全性瘫痪，伴口齿不清。症状持续约10min后完全缓解。此后反复发作类似症状3次，每次持续5～10min完全缓解。急诊头部CT未见出血后收住神经内科。
既往史：否认“高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史。否认家族史。否认烟酒史。入院时神经系统查体：左侧BP/84mmHg，右侧BP/82mmHg。查体时神经系统检查无明显异常体征。ABCD2评分4分。
辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、输血前检查、同型半胱氨酸、自身抗体谱正常。血脂：总胆固醇5.83mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.82mmol/L。头MRI-DWI示左侧内囊小片状新发梗死灶，头颈部计算机断层扫描血管造影（CTA）未见颅内外血管狭窄（图2)。心脏彩超、颈部血管彩超、腹部大血管、TCD未见异常。动态心电图正常。
诊疗经过：入院后约在1h内继续发生3次TIA发作，间隔5～10min发作1次，每次持续10min后完全缓解。家属拒绝溶栓。给予氯吡格雷mg联合拜阿司匹林肠溶片mg抗血小板治疗，阿托伐他汀40mg，胞磷胆碱及依达拉奉脑保护等治疗。于当日22∶00时出现右下肢轻度无力并持续。查体：右侧轻度中枢性面舌瘫，右下肢肌力5-级。NIHSS评分1分。住院14d后出院。出院时右下肢肌力5-级，NIHSS评分0分。双联抗血小板治疗3周后改为单用拜阿司匹林mg/d。
出院随访：至今随访10个月，症状并未再发生。
病例3
患者男，42岁，因“反复右侧肢体无力5h”于年12月28日1∶00pm入院。入院前5h患者突发右侧肢体无力，行走困难，上肢不能抬举，无明显言语及感觉异常，持续约1h后症状完全缓解。约2h后症状再次发生，持续约30min后明显缓解。急诊头部CT未见出血后收住神经内科。
既往史：既往高血压病史，未治疗。吸烟20余年，20支/日。
入院神经系统查体：左侧BP/mmHg，右侧BP/mmHg。神情，无面舌瘫。右侧肢体轻瘫，右侧偏身痛觉稍减退，右下肢病理征阳性。NIHSS评分1分。ABCD2评分5分。
辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、输血前检查、同型半胱氨酸、自身抗体谱正常。心脏彩超：左房轻度增大，左室壁稍增厚，符合高血压病心脏改变。颈部血管彩超、TCD、动态心电图未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝。头部MRI-DWI显示左侧内囊新发梗死，头颈部CTA未见异常（图3）。
入院诊断：内囊警示综合征；高血压病3级，很高危。
诊疗经过：入院后15min第3次发生右侧肢体无力，持续约20min后缓解。家属拒绝溶栓。立即给予氯吡格雷mg联合拜阿司匹林肠溶片mg抗血小板治疗，阿托伐他汀40mg，以及依达拉奉、胞磷胆碱等治疗。约10min后患者第4次发生右侧肢体无力伴言语含糊。查体：神清，右侧中枢性面瘫，右上肢近端肌力2级，远端肌力4级，右下肢肌力4级。右侧偏身痛觉稍减退。NIHSS评分5分。监测并控制血压，指导康复治疗，症状未再发作。住院2周后出院，出院时NIHSS评分3分。
出院随访：随访至今2个月，患者病情稳定。
2讨论
CWS是一种相对少见的临床综合征，迄今缺乏大规模研究。TIA患者中CWS约占1.5%～4.5%[1-3]。CWS最初定义为24h内反复TIA发作，但之后的研究采用各种不同的时间定义，包括48h[3]，72h[4]，或者甚至7d[2]。
短时间内呈丛集性发作是CWS的典型特征，Donnan等[1]报道频繁发作的TIA持续时间平均约6.1min。本文前2例患者均在数小时内频繁TIA发作，每次发作持续时间5～15min。尽管CWS常伴随感觉症状，但运动腔隙综合征（MLS）是CWS最常见的表现形式。在Donnan等[1]报道的50例患者中，MLS占50%，Camps-Renom等[5]报道42例患者中MLS占61.9%。本文3例患者均主要表现为MLS，其中2例同时伴有轻度的感觉症状或体征。
CWS发生梗死的风险很高，Donnan等[1]采用CT检查证实50%的CWS患者发生急性梗死，而最近的研究显示，采用MRI检查发现这一比例上升至71.2%[2]。而ABCD2评分较高是CWS患者发生脑梗死的独立危险因素[6]。本文中3例患者ABCD2评分均≥4分，DWI检查均证实存在新发梗死，其中例1患者为“DWI阳性TIA”，而其他2例患者均发生了有临床症状的脑梗死。
内囊是CWS发生梗死的最常见部位，本文3例患者DWI显示的缺血病灶均位于内囊。不过，尽管其他部位（如脑干或丘脑等）的缺血病灶亦可表现为CWS。最近的一项研究发现CWS发生梗死者，高达50%的病灶位于内囊以外的其他部位[5]。事实上，皮质脊髓束的任何部位病变均可引起CWS。因此，有学者建议应重新考虑CWS术语，“血管警示综合征”或者“卒中警示综合征”可能更恰当[3，7]。
一些研究证实，常见的一些卒中危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟等与CWS有关，提示CWS的发生与血管动脉硬化有关。但CWS确切的病理生理机制目前并不清楚。基于以下理由，推测CWS的发生主要来自于小血管或单个穿支动脉病变：①血管研究大多未证实明显的大动脉或载体动脉狭窄或闭塞[1，8-9]；②心脏评价亦排除了心源性栓塞的可能；③典型CWS患者TIA发作呈丛集性特点，大动脉病变所致动脉-动脉栓塞或单个穿支动脉内反复微栓子很难解释CWS的发生[1，4]；④抗栓治疗对CWS大多失败亦不支持微栓子机制；⑤CWS绝大部分梗死病灶为腔隙性。
Donnan等[1]认为继发于动脉结构性变化（如动脉粥样硬化或脂质透明变性）或高血压引起的间歇性血流动力学改变可能是CWS的最可能机制。这种血流动力学因素既可来自穿支本身的病变，亦可来自大的载体动脉病变，如大脑中动脉狭窄、动脉硬化或夹层病变等[10-11]。这些病变均可导致穿支动脉的明显狭窄，从而为CWS的发生提供血流动力学条件。CWS最初的反复TIA发作可能与此有关[4]。CWS患者反复TIA之后发生梗死则可能与闭塞血管内血栓的传播有关，类似于进展性腔隙性梗死的发病机制[12]。
此外，Staaf[4]认为CWS患者丛集性TIA发作可能与间歇性梗死周围去极化（PID）有关。一些研究证实PID存在于皮层及皮质下缺血性病变[13-15]。PID可影响梗死周围运动通路，可能导致TIA发生。若能证实PID在CWS的作用，则有可能将抑制PID作为CWS的一种新的治疗策略。
由于CWS临床相对少见，目前对于急性阶段的CWS缺乏随机对照试验，对CWS治疗存在争论。避免穿支动脉远端分支的低灌注极为重要，因此必须严格控制血压在可接受范围。患者卧床、扩充血容量及接受去甲肾上腺素可能是合理的[16]。抗凝治疗的有效性在CWS急性期尚缺乏有力证据[1，17]。一些病例报告显示负荷氯吡格雷联合阿司匹林有效预防CWS患者发生脑梗死[18-19]，单用两者其一则缺乏如此显著效果[18]。不过，也有报道联合抗血小板聚集药物并不能阻止梗死发生[3]。本文有2例患者虽然接受双联抗血小板聚集治疗，但均发生了梗死。因此，抗血小板聚集治疗对CWS的有效性亟须随机对照试验证实。
对于临床症状迅速改善的TIA患者，静脉rt-PA溶栓治疗存有争论，但高达1/3的这类TIA患者后来出现了神经恶化[20-21]。有研究证实这类患者接受rt-PA安全有效[22]。并且，溶栓治疗适用于所有缺血性卒中亚型，包括腔隙性梗死[23]。因此，对于反复TIA发作的CWS，溶栓治疗可能是合理的。一些研究显示溶栓治疗用于CWS安全有效[2，6，9，24-25]。但亦有研究显示接受rt-PA治疗并未显著获益[3]。本文例1患者接受溶栓治疗，并未阻止TIA发作，但随后没有临床梗死，提示可能有一定效果。总体上，溶栓治疗CWS患者安全性良好，尚无出血并发症的报道。由于缺乏大样本多中心的随机对照研究，CWS中rt-PA的作用有待临床研究证实。
总之，CWS是一种特殊类型的TIA，其短时间内频繁发作，极易发生脑梗死。CWS的机制目前尚未完全阐明，可能与分支动脉的病变有关。尽管针对CWS急性阶段的治疗有一些研究报告，但临床治疗的最佳策略目前并不清楚，因此亟须多中心随机对照试验。
参考文献（略）
中国卒中学会首部官方英文杂志，StrokeVascularNeurology（SVN），请扫描上方
