患者男性，79岁。因“上腹部疼痛伴恶心、呕吐半月加重2d”于山医院胃肠外科就诊。患者2周前无明显诱因出现上腹部间断性胀痛不适，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒、发热，无心慌、胸闷、憋气，偶有稀粪，未行特殊治疗。2d前突发腹痛加重，呈持续性胀痛。
病史及检查患者既往肺癌病史2年，未行手术及放化疗治疗；曾因肺癌脑转移行伽马刀及生物治疗；20年前因“消化道溃疡”行胃大部切除术；无高血压、冠心病、糖尿病等其他特殊病史。
◆体检：神志清，一般情况差，浅表淋巴结未触及明显肿大。
◆胸部CT检：右肺上叶前段可见最大直径约2.4cmX2.3cm周围型肺癌，并纵隔淋巴结增大，见图1a。
◆颅脑CT符合脑转移瘤治疗后表现，见图1b。
图1患者CT影像诊断1a.右肺上叶前段可见周围型肺癌；1b.颅脑CT符合脑转移瘤治疗后表现
◆腹部CT：十二指肠扩张明显，见图1c；屈氏韧带处肠管可见同心圆征，见图1d。
图1患者CT影像诊断1c.十二指肠扩张明显；1d.屈氏韧带处肠管示同心圆征
◆上腹部增强CT：左上腹部肠管形态欠规则，呈同心圆样改变，管腔明显狭窄，见图1e-f。
图1患者CT影像诊断1e-f.左上腹部肠管形态不规则，呈同心圆样改变，管腔狭窄
手术遂行全身麻醉下剖腹探查、部分小肠切除术。术中见距屈氏韧带约10~80cm小肠套人远端小肠肠管，致距屈氏韧带约10~cm小肠缺血、坏死，伴恶臭气味。其间可见3枚肿物，大小分别为5.3cm×2.6cm×1.5cm、4cm×2cm×1.3cm和4.5cm×3cm×1cm，见图2。质硬，表面坏死，累及肠壁全层，相应系膜可见多枚肿大淋巴结，周围肠壁全层血管充血，部分黏膜层呈出血性梗死。
图2腹腔肿瘤大体标本图3肿瘤苏木精-伊红染色病理切片(x)
结合患者病史考虑肺癌腹腔转移，遂切除距屈氏韧带10~cm处小肠，结扎相应系膜，小肠行端端手工吻合，浆肌层包埋，关闭系膜。术后病理示小肠神经内分泌肿瘤，倾向小细胞癌，结合临床考虑来源于肺，见上方图3。
免疫组织化学检测CK(-)，Vimentin(-)，Syn(+)，CgA(-)，CD56(+)，TTF-1(+)，CD(-)，CA(-)，S-(-)，Dog-1(-)，Ki-67增殖指数约50%。患者血常规、生化等相关血液检查未见明显异常。肿瘤标记物示癌胚抗原轻度升高，4.75μg/L；甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原(CA)及糖类抗原(CA)均在正常水平内。
因患者病情较重，体质较差，术后转重症监护病房治疗1d后转回普通病房继续治疗。患者恢复顺利，术后10d拆线并出院。
手术讨论肺癌腹腔脏器转移相对较少，一经发现多为晚期。肺癌小肠转移患者通常无明显症状，据文献报道，肺癌小肠转移患者的常见临床症状为穿孔(37.3U)、梗阻(32.2U)、出血(16.9U)及肠套叠(13.6U)，其中穿孔为最常见转移症状。而本例患者则以肠套叠和肠梗阻为主要表现。相关文献报道，腹腔脏器中空肠、回肠及十二指肠的转移发生率分别为50.9U、33.3U及15.8%。其转移途径主要包括经脊柱后静脉的血性转移和经纵隔、腹膜后及肠系膜的淋巴转移两种可能途径。空肠及回肠因血运及淋巴丰富，使其成为转移的好发脏器。
肺癌的各种细胞类型均可能发生小肠转移。肺癌以腺癌、鳞癌及大细胞肺癌为常见类型，癌肉瘤、腺鳞癌、神经内分泌癌及小细胞肺癌相对较少。
由于肺癌小肠转移患者症状不明显，早期诊断及治疗相当困难。CT在伴有腹部症状的肺癌患者诊断中起重要作用。通常CT表现为肠管管壁增厚、肠腔内息肉样增生及外生性团块影。PET-CT较普通CT及其他传统影像技术更具准确性，但由于其昂贵费用及肺癌腹腔转移临床病例相对较少，肺癌的胃肠道转移目前仍存在争议。
大多数肺癌腹腔转移患者因存在肠梗阻或剧烈腹痛需要行剖腹探查手术。据文献报道，接受手术的患者5年生存率明显高于非手术患者。术后放化疗及个体化治疗可适当延长肺癌患者生存率。肺癌诊疗指南表明，肺癌远处转移患者应根据具体情况选择不同化疗方案。
肺癌小肠转移患者往往合并其他脏器转移。文献报道肺癌小肠转移患者往往合并肾上腺、肝脏及肾脏转移，上述病例中患者为肺癌小肠转移合并脑转移。肺癌胃肠道转移通常为肺癌晚期表现，且预后相对较差。大样本资料显示，小肠转移并行肠切除患者平均生存时间为3个月，主要归因于手术时机、肺癌本身生物学特性、手术并发症、腹腔感染及其他远处转移等；肺癌小肠转移患者的预后较单纯脑转移和骨骼转移患者差。随着诊断技术的提升，肺癌胃肠道转移患者日趋增多。对于肺癌患者合并胃肠道症状者应高度怀疑胃肠道转移可能。
参考文献：中华胃肠外科杂志，肺神经内分泌肿瘤腹腔转移一例报道
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