病例一：患者女，61岁，4月前行“胆囊癌姑息切除+胆道外引流+碘粒子植入术”，术后带右侧胆道外引流管回家，本次因引流管脱出入院，在其他科室重新经原窦道置入。但第三天开始出现高烧，达39.2度，伴寒战，抽取血培养，并应用抗生素（一般），每天仍有发热，最高达38.7度（如下图1），更换抗生素--比阿培南，发热未控制，再次高烧39.2度，经我介入科会诊考虑胆道引流管未完全引流，拟行胆道造影复查。CT扫描发现扩张胆管明显（图3），原来胆道引流管不能充分引流，遂重新置入胆道引流管，并行胆汁培养示：铜绿假单胞菌，大部分抗生素耐药（图2），给予联合敏感抗生素—阿米卡星应用，术后未再发热，术后第一天引流墨绿色胆汁带大量絮状物（如下图4），对症抗生素+充分引流，患者发热彻底控制，食欲好转，体质逐渐恢复！
图1反复高烧，充分引流后高烧停止
图2CT和MRI均显示扩张胆管
图3胆汁培养细菌及药敏及术后第一天引流绿色伴大量絮状物胆汁
图4术后两周胆汁颜色
病例二：患者女，60岁，3月前因腹部疼痛于外院诊断为胰腺癌，行“经剑突下胆道外引流管置入术”，术后回家引流胆汁，每天ml左右，入院前几天出现胆道引流管不通畅，于当地给与换药、冲管，仍未见好转，开始出现高烧，入院后于其他科室再次给与冲管，发热仍不得控制，给与应用高级抗生素“比阿培南”，未见明显好转，经我科会诊考虑胆管堵塞，于微创室CT扫描可见扩张胆管(图1)，给与调整、冲管，未成功，于家属商议后给与重新穿刺置入胆道外引流管。置管后第一天引流出黑色伴大量絮状物胆汁，细菌培养是：金黄色葡萄球菌（图2）。每天引流-ml胆汁，联合全身抗生素应用，患者发烧得到控制。
图1CT显示肝内胆管扩张
图2PTCD术后引流出黑色伴有大量絮状物感染胆汁胆汁培养结果及敏感抗生素
图3术后三天变为正常颜色胆汁
胆道长期阻塞容易导致胆道感染，两例患者均是因为胆道引流管不通畅导致高热，胆汁培养出致病菌，并给出了敏感抗生素，在胆汁引流的基础上联合敏感抗生素应用，发烧得到控制，两者缺一不可。
胆汁引流是我们介入科综合介入病区常做的一项微创手术，目前收治的病人基本都是全省最复杂的阻塞性黄疸患者，全称为经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD），那么何为PTCD呢，接下来我们简单了解一下吧。
PTCD即经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage）是通过穿刺针、引流导管等器材，在医学影像设备引导下，经皮经肝胆道穿刺，并置管或置放内支架引流，有效的治疗因胆道系统阻塞而引起胆汁淤滞、阻塞性黄疸、继发性感染等一系列技术，从而达到恢复肝胆功能，达到治疗目的。可分为内引流、外引流及内外引流术。
主要适应于：
1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
阻塞性黄疸患者临床表现为全身皮肤巩膜黄染，伴全身瘙痒，尿色深，似浓茶样，粪便颜色变浅，肝外胆道完全阻塞时粪便呈白陶土色。急性胆管炎患者出现高热，血中胆红素升高，食欲减退、上腹饱胀。
胆汁的代谢：
胆汁由约75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成。成人每日分泌量约～ml。
在非消化期间胆汁存于胆囊中并浓缩。在消化期间，胆汁则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内。
胆汁味苦，肝胆汁呈金黄色，而胆囊内的胆汁因经浓缩而成深绿色
胆汁是一种消化液，有乳化脂肪的作用，但不含消化酶。胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴，利于脂肪的消化，促进维生素A、D、E、K随脂肪的分解产物一起吸收，
胆汁能刺激肠道的蠕动功能，抑制肠道细菌的生长，可促进胆固醇的溶解。
胆汁除了帮助脂肪在肠内的消化和吸收，还可以将某些代谢产物从肝脏排出。
PTCD操作：
在DSA、CT或者超声引导下，患者局麻情况下操作，
图1经皮经肝穿刺肝内胆管，胆汁流出送入微导丝
图2送入外引流管，保证侧孔位于胆管内
图3或者送入内外引流管，保证侧孔在胆管内
图4经原引流管通道置入一支架将狭窄段撑开，胆汁被顺畅引流到十二指肠内时即可拔除外引流管，大大改善患者生活质量。
图5分别穿刺肝左、右胆管，双侧平行置入“Y”型支架，充分引流被肝门部肿瘤阻塞的左右肝管。
图6只需穿刺一侧扩张胆管，置入“7”型支架，充分引流被肝门部肿瘤阻塞的左右肝管，操作难度更大。
图7分别穿刺左、右两侧扩张胆管，置入“X”型支架，充分引流被肝门部肿瘤阻塞的左右肝管个分支，堪称操作难度最大。
穿刺引流术以及引流管后出现的并发症：
感染，胆汁血症，动-静脉瘘，气胸、血胸、胆汁胸，腹腔出血，引流管脱落，引流管堵塞，胆汁性腹膜炎，引流管感染，胆心反射等。
术后注意事项：
1、观察并记录胆汁的量，一般24小时量约-2ml，如果胆汁量骤减，观察有无脱出或者扭曲/受压；如果无脱出，可采用生理盐水或混合庆大霉素或甲硝唑注射液冲管；冲管时一定注意压力不要太大以防胆汁逆行感染；若引流胆汁量过大，可适当关闭。
2、观察引流液的颜色、性质、透明度，有无絮状物，置管后前几天引流液可能为黑色、褐色、墨绿，甚至如同柏油样粘稠，引流一段时间后逐渐变为正常颜色胆汁。具体见下图
图1黑色胆汁
图2胆汁里面含有絮状物
图3淤积感染胆汁
图4引流数天后变为清凉黄色胆汁
3、妥善固定，保持穿刺部位敷料干燥，观察有无渗血、渗液，如果有渗出，及时更换敷料，防止感染，渗出量大时及时返院就诊；
4、翻身或下床时，勿牵拉引流管，防止脱出；
5、引流管冲洗时严格无菌操作，防治引流管接口处感染导致逆行胆管感染
6、引流袋固定低于穿刺点的位置（引流袋始终低于肝脏平面20cm）,防止胆汁返流造成逆行感染
7、内外引流需要饭前半小时关闭引流管，饭后2小时打开，防止逆行感染，单纯外引流无需关闭。
8、若患者出现发热、寒战，请勿惊慌，考虑为胆道感染，及时用药控制即可；紧接着调整引流管，并行胆汁培养+药敏试验或血培养+药敏试验，针对性应用抗生素即可，如同本文两个病例。
9、无论置放引流管还是支架，手术后几天均会出现腹部胀痛不适感，3-5天适应后即可。
本文撰稿：刘瑞青
审阅修改：曹广劭
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