气管切开术

气管切开术（或气管切开术，虽然存在技术差异，但这些术语在口语中可以互换使用。在本文中，我们将使用“气管切开术”）是一种在前气管中形成开口以促进呼吸的外科手术。该活动回顾了需要或接受气管切开术的患者的适应症、过程和管理，并强调了跨专业团队在管理接受气管切开术的患者治疗中的作用。

目标：

识别气管切开术中的解剖结构。

描述气管切开术的过程。

总结气管切开术的潜在并发症。

介绍

气管切开术是有记载的最早的外科手术之一，早在公元前年的古埃及就有插图描绘了它。气管切开术（或气管切开术，虽然存在技术差异，但这些术语在口语中可以互换使用。在本文中，我们将使用“气管切开术”）是一种在前气管中形成开口以促进呼吸的外科手术。从历史上看，气管切开术是上气道阻塞的唯一可用治疗方法，这仍然是今天气管切开术的重要指征，尽管还有许多其他方法。在紧急情况下可能需要进行气管切开术以绕过阻塞的气道，或者（更常见）可能需要进行选择性放置以促进机械通气，从呼吸机中脱机，或允许更有效地管理分泌物（称为肺厕所），以及其他原因。传统上，气管切开术是作为开放式外科手术进行的，然而安全可靠的经皮气管切开术技术已经相对发达，允许在许多患者的床边放置气管切开术。

解剖学和生理学

气管是由不完整的软骨环组成的结构（第一环除外，它是完整的），从声门下喉开始，终止于隆突和主支气管。气管后壁与食道前壁共用。连接气管和喉部的第一个环称为环状软骨，它是一个完整的环，还包含喉部的环甲关节。气管位于胸骨舌骨肌和胸骨甲状腺肌的深处，甲状腺通常覆盖在颈部的第二至第四个气管环上。紧邻颈部气管的外侧是喉返神经和一些气管周围的淋巴脂肪组织。这些结构被颈深筋膜的中间（或气管前）层包围。这些结构的外侧是颈总动脉，它们被包裹在颈动脉鞘中，颈动脉鞘是颈深筋膜深层的组成部分。胸腺和前纵隔内容物覆盖在胸腔气管上，因为它在心脏后方行进。无名动脉从主动脉发出，穿过气管。

气管切开术的解剖标志：

甲状腺切迹-明显的标志，用于识别中线喉部的上侧。

环甲膜-环状软骨和甲状软骨之间明显的凹陷。这是紧急环甲膜切开术的位置。

环状软骨-明显的标志，用于识别喉部和气管的交界处。皮肤切口通常放置在环状软骨下方1-2cm处。

胸骨切迹-识别胸廓入口的明显标志。重要的是在这里触诊气管切开术中可能遇到的高位无名动脉的可能性。

适应症

气管切开术的适应症可分为紧急气管切开术和择期气管切开术。

紧急气管切开术的适应症包括：

气管插管失败的急性上气道阻塞（异物、血管性水肿、感染、过敏反应等）

环甲膜切开术后（如果已进行环甲膜切开术，则应在确保气道安全后立即正式进行气管切开术）

穿透性喉外伤

LeFortIII骨折

紧急气管切开术最常用于急性气道阻塞的情况下，例如将异物吸入上气道、路德维希心绞痛或不适合气管插管的气道穿透性创伤。对于严重的面部或颈部创伤，特别是在颅面脱位是鼻插管禁忌症的全面部骨折中，紧急气管切开术也可能是必要的。在大多数情况下（穿透性喉外伤和LeFortIII骨折除外），在进行紧急气管切开术之前可以尝试侵入性较小的气道管理策略，但在进行紧急气管切开术之前，所有器械都必须准备好并可用。气道操纵发生。

选择性气管切开术的适应症包括：

长期依赖呼吸机

头颈癌治疗前的预防性气管切开术

其他治疗无效的阻塞性睡眠呼吸暂停

慢性误吸

神经肌肉疾病

声门下狭窄

长期插管（未能脱离机械通气）的择期气管切开术的时机一直是一个备受争议的话题。经典教学要求在气管插管后5-7天进行气管切开术，以尽量减少与长期插管相关的并发症风险，最显著的声门下狭窄。如果存在拔管的可能性，在气管插管上开发低压袖带（最大压力为20cmH2O）可能会延长此时间。或者，提倡早期气管切开术以提高患者舒适度、减少镇静作用并可能减少ICU/呼吸机天数。

东部外科创伤协会(EAST)指南建议对严重闭合性头部损伤或需要长期通气支持的患者进行早期气管切开术（插管后3-7天）。同样，对于呼吸机脱机失败的非创伤患者，许多专业组织都建议在插管后第5-7天进行气管切开术。对于因外伤或上呼吸消化道肿瘤进行广泛的头颈部手术，可能需要进行预防性气管切开术。手术或后续放射治疗引起的预期水肿可能预示着上气道阻塞，因此在治疗开始前需要进行选择性气管切开术。

气管切开术可能有益于难治性阻塞性睡眠呼吸暂停，特别是对于无法接受持续气道正压治疗的病态肥胖患者。长期受损的神经系统状态的患者可能无法管理自己的口腔分泌物，因此有反复误吸的风险。因此，这种肺厕所可能需要进行选择性气管切开术以防止吸入性肺炎。最后，患有肌萎缩侧索硬化症等神经肌肉疾病的患者可能缺乏独立呼吸的肌肉力量，因此需进行气管切开术以促进机械通气。

禁忌症

除了颈部前部皮肤的活动性蜂窝织炎外，气管切开术没有绝对禁忌症。在进行气管切开术或任何侵入性手术之前，应在绝症患者中讨论临终问题并确定继续治疗的目标。

设备

手术室所需的设备包括气管切开托盘以及个人防护设备。对于经皮气管切开术，还需要使用支气管镜。纤维喉镜或支气管镜检查可能对疑难病例有所帮助。

人员

对于在手术室进行的开放式气管切开术，需要外科医生、手术助理、麻醉师、护士。

对于经皮气管切开术（无论是在床边还是在手术室），都需要两名医生。一个在颈部进行经皮部分，另一个利用支气管镜观察气管中的电线和管子的通道。床旁经皮气管切开术可由非外科医生进行，例如肺科医师或重症监护医师。

准备

如上所述，开放式气管切开术通常由外科医生和免费工作人员在手术室进行。通常，患者需要插管并处于全身麻醉状态，但在路德维希心绞痛等情况下，可以使用局部麻醉剂，并在患者清醒的情况下进行气管切开术。最初，使用带袖套的无孔气管切开插管。在需要考虑呼吸道分泌物雾化的情况下，团队需要适当的专用个人防护设备，并且该程序应在负压室中进行。

技术

开放式气管切开术

触诊和标记解剖标志，如甲状腺切迹、环状软骨和胸骨切迹。外科医生应密切注意胸骨切迹的触诊，以检测高位无名动脉。然后在颈动脉软骨下方1至2cm的中线前颈处做皮肤切口。可以使用水平或垂直切口。

切口通过颈阔肌延伸以暴露带状肌肉（胸骨舌骨肌和胸骨甲状腺），识别中缝。然后将带状肌肉横向缩回，露出环状软骨和甲状腺。如有必要，根据其沿气管的位置确定并结扎甲状腺峡部。止血器可用于交叉钳夹峡部，随后用丝线缝合每个残端，以确保甲状腺组织的止血。然后在环状软骨下方放置一个环状钩，以将喉部和气管抬高到手术区域。识别出第二和第三个气管环。

可以横向放置保持结扎线，以促进气管上的牵引以放置导管，以及在术后期间确保导管安全。在第二个和第三个环之间做一个切口，并放置气管造口管。已经提出了各种修改，包括去除软骨的前窗（通常去除1到2个环的一部分）、使用横跨1-2个环的垂直前切口（用于儿科气管切开术）或创建Bjork皮瓣，其中创建了基于下方的软骨瓣并将其固定在皮下组织上。

避免第一个环以降低随后狭窄的风险。管子就位后，将其连接到麻醉回路，并确认呼气末二氧化碳。只有这样，环状钩才被释放。气管造口管用柔软的经颈系带固定，并缝合到前颈部皮肤，直到术后第5天更换第一个气管造口管。

经皮气管切开术

Ciaglia及其同事在年描述了一种经皮技术。该方法在支气管镜引导下通过改良的Seldinger技术使用扩张过程。已经有许多研究比较了这两种技术的结果，表明每种技术相对于另一种技术有几个潜在的优势。经皮技术更适合床边表现，避免将潜在的危重病人运送到手术室。与开放式技术相比，经皮技术还具有更少的失血和更低的感染率。经皮技术与几种严重的破坏性并发症有关，例如气管撕裂、主动脉损伤和食管穿孔，这些在开放手术后极为罕见。

并发症

气管切开术后的并发症最好考虑发生在手术期、术后早期和术后晚期。

手术期

最常见的术中并发症是出血。许多需要气管切开术的患者病情危重，并有潜在的凝血功能障碍，如果可能，应在术前进行纠正。如果他们是血小板减少症，他们可能需要在进行任何气道手术之前将血小板输注到50,的血小板。

在解剖学上，颈前静脉通常可以横向回缩；然而，可能存在异常或桥接的颈静脉前静脉，应结扎。一小部分患者，大约5%，将有一条沿气管前表面行进的甲状腺动脉。一旦分开，它会向下回缩并导致持续出血，因此在结扎时需要细致的技术。如前所述，用固定结扎线仔细结扎甲状腺峡部可以最大限度地减少该部位的出血风险。

罕见但灾难性的术中并发症是气道火灾。这是由于麻醉管中存在高浓度的氧气和电灼装置提供的点火源。这可以通过手术和麻醉团队之间的精确沟通来预防。如果发生火灾，应从患者身上移除整个回路，并用面罩将患者装袋，直到放置气管切开术。然后应通过喉镜检查、支气管镜检查和食管镜检查评估呼吸消化道是否存在任何潜在的热损伤。

最后的手术并发症是气胸或纵隔气肿。如果气管造口管放置在气管前面，则可能会因疏忽造成错误通道而发生这种情况。肺泡破裂或肺尖损伤可能导致气胸。

纵隔气肿通常是自限性的，如果担心气胸，应在术后进行胸片检查，并在需要时放置胸管。这在常规气管切开术后也极为罕见，尽管一些外科医生对所有气管切开患者进行术后胸部X光检查。

早期并发症

气管切开术后感染非常罕见，需要抗生素的感染更是如此。大多数“感染”可以通过局部伤口治疗来治疗，因为它们通常只是分泌物从新造口泄漏到现场。一些深部感染或明显的脓肿可能需要针对感染生物体的抗生素，并且在免疫功能低下的患者中更为显著。

气管造口管的急性阻塞可能是由血液或粘液引起的，并且更有可能发生在术后即刻和早期。包括计划的灵活气管抽吸、使用湿化氧气和计划的更换或清洁内套管（每天）的术后方案可以最大限度地降低完全阻塞的风险。管移位也可能导致急性阻塞，其中气管造口管的远端离开气管腔并停留在软组织中或假通道。在手术过程中在侧气管中放置缝合线可以促进管的更换，皮肤缝合也可以在瘘成熟时将气管造口管固定在颈部皮肤上。

晚期并发症

最可怕的晚期并发症与由于气管切开插管套囊过度膨胀导致的压力性坏死有关。由于低压袖带的进步以及袖带压力作为风险因素的认识，这些比过去更罕见。应定期测量气管切开术袖带压力以防止这种情况发生，理想情况下最大为20cmH2O。气管内高压可导致气管壁因缺血而坏死。随后的愈合导致扫描和狭窄。

狭窄可以通过多种方式进行治疗，包括内窥镜和开放式，对此的正式讨论超出了本文的范围。

持续性气管皮瘘

移除气管造口管后，造口通常会在24-48小时内自动关闭。有时，肉芽组织会在该部位持续存在，可能会造成麻烦。这通常可以用局部硝酸银治疗。如果需要手术闭合，则利用带状肌肉进行层层清创和闭合以支持修复通常会成功。

气管食管瘘

气管食管瘘是一种非常罕见的并发症，发生在少于5%的气管切开术中。它们通常是由于后膜性气管（气管和食道共用的方壁）压力过大而引起的。这可能是由气管切开插管的袖带过度充气引起的。气管造口管也可能向后定向，对气管后壁施加过大的压力，如果通气压力高于预期，则应通过气管造口管通过灵活的范围，以确保气管造口管的正确腔内方向。重新调整尺寸或用近端或远端XLT管更换可能会缓解此类问题。

除了刚性气管造口管外，留置鼻胃管会增加这种并发症的风险，建议需要气管造口术的患者进行替代肠内营养（胃造口管）。气管食管瘘患者可能表现为支气管肺化脓或气管支气管被食物/胃内容物污染，或仅表现为复发性或严重肺炎。瘘管的长度一般为1-4厘米，需要注意气管和食道。

明确的修复是通过切除瘘管、原发性食管闭合、气管原发性吻合和插入可行的肌瓣来完成的。如需更全面的讨论，请参阅题为“气管食管瘘”的StatPearls文章。

气管无名瘘

气管无名瘘管是一种非常罕见但可能具有破坏性的并发症，发生在不到1%的气管切开术中，但估计死亡率为80%。该事件之前可能会发生前哨出血，即来自造口的搏动性出血，该出血会自发停止。几天后可能会再次出血，随后出现大量出血。已经确定了几个可能使患者易患气管无名瘘的危险因素。这些因在胸骨后面的气管前壁上。

气管无名瘘的中心病因是气管造口管或其袖带与相对刚性、高压的无名动脉壁之间的气管前壁压力性坏死。Oskinsky等人也将无名动脉的异常头侧位置描述为一个致病因素。此外，应监测管套压力，使其低于20cmH2O，以降低气管坏死的风险。

一旦识别出气管无名瘘的可能性，就需要及时进行手术治疗。即时措施包括移除气管造口管和口腔气管插管，袖带在出血源远端充气。然后使用通过气管造口的手指插入，手指压力可用于通过将无名动脉捏在柄的后表面来阻塞无名动脉。应立即将患者运送到手术室，将咬合的手指和手准备好进入手术区域。开放式修复包括胸骨正中切开术，用某种形式的插入式皮瓣结扎无名动脉，以使气管愈合。案例研究也证明了血管内支架和栓塞的潜力。

临床意义

气管切开术为患者长时间的机械通气支持提供安全、耐用的气道。它还可以为无法清除分泌物的个体提供肺灌洗的方法。生活质量问题以及临终问题应在手术前与患者或代理人一起解决，尤其是在绝症患者和老年人中。与许多其他手术相比，气管切开术对患者呼吸道颗粒的雾化程度更高，并且在空气传播的剧毒病原体（结核病、COVID-19等）的情况下，应采取特殊预防措施来保护手术室工作人员。

提高医疗团队成果

气管切开术后治疗

应监测管箍以将压力保持在20至25mmHg范围内。气体加湿很重要，因为这将有助于防止分泌物变稠或变干，这些分泌物更容易引起阻塞。床头应抬高以尽量减少误吸风险，口腔喂养应首先由语言病理学家进行评估。在最初的24小时内，应每小时抽吸管腔。这可以延长到每四个小时一次，直到术后5至7天第一次气管切开插管更换。

皮肤缝合线和任何保持缝合线也会在此时移除。如果患者警觉、清醒和合作，此时气管造口管的口径可能会缩小。不建议在放置的前五天内更换气管造口管，因为皮肤-气管道不成熟且容易丢失，这可能导致气道丢失。如果在此期间需要更换管子，则应考虑与手术室或手术室类似的应急设备和充足的照明。其他措施包括提供更小尺寸的气管导管、气管内导管、交换导管以及可能的支气管镜引导。

治疗、联合健康和跨专业团队干预

气管切开术是一种安全、有效的手术，可以通过开放或经皮技术进行。适应症包括缓解气道阻塞、分泌物管理和延长机械通气的安全通道。气管切开术的确切时间仍然存在争议，但大多数中心会在5-14天内进行，具体取决于患者的预后和初始插管的原因。并发症可分为术中、早期和晚期。最具破坏性的并发症是气管无名瘘管。术后管理最好由多学科团队进行。

---TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan-.