本文原载于《中华医学杂志》年笫23期
传统的颈椎后路“单开门”椎管扩大成形术是一种简单有效治疗脊髓型颈椎病(CSM)的方法，但长期随访存在术后颈椎曲度不良、颈椎僵硬、“再关门”等并发症，直接影响手术的长期疗效。近几年来陆续出现了诸多改良术式，现就不同颈椎后路单开门椎管扩大成形术改良术式的应用作一探讨。一、传统术式主要术后并发症
1．术后“再关门”：手术后掀开的椎板回落称为术后“再关门”。传统手术再关门发生率甚至可达34%。Matsumoto等在随后对患者进行5年跟随研究发现“再关门”患者康复率较未发生“再关门”的患者低。蔡钦林等将缝线固定于门轴侧椎旁肌最外缘，未见“再关门”现象发生。传统手术采用引线悬吊椎板于软组织上，并非刚性固定，并且医师技术水平参差，缝线固定位置不当，均可使掀起的椎板有回落趋势，不利于骨性融合，影响颈椎稳定性。
2．轴性症状：指术后的颈肩痛及肌肉痉挛，传统手术发生率在6%~60%。虽然轴性症状的具体原因仍不明确，但目前认为术后轴性症状的出现与颈后韧带复合体遭破坏、C2/C7肌肉剥离、颈椎失稳、术后颈椎活动度下降、颈部力量减弱、软组织受损伤与刺激等原因有关。传统手术悬吊固定法直接刺激颈椎周围软组织，固定效果差，不能早期活动等直接增加轴性症状发生率。
3．C5神经根麻痹：发生率为5%~12%。可能是因为术中节段性脊髓、神经根受到损伤、脊髓缺血以及脊髓后移牵拉神经根所致。
4．颈椎曲度改变及颈椎活动度降低：传统术式颈椎曲度不良者达35%，颈椎后凸畸形发生率10%左右，术后颈椎活动度减少发生率高达50%。传统手术破坏颈后肌群与韧带，术后固定时间长，不能及早锻炼，很大程度上导致颈椎曲度减少甚至后凸以及颈椎活动度减少。
二、颈椎后路单开门椎管扩大术改良术式
1．锚定法：“锚定法”是将锚钉固定在门轴侧的侧块上，将掀起的椎板用粗丝线悬吊于锚钉根部，一般锚定C3、C5、C7椎板。推荐的手术适应证为：(1)脊髓型颈椎病伴发育性椎管狭窄；(2)多节段退变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背受压；(3)连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化(OPLL)；(4)颈前路术后疗效不佳者。
应用侧块锚钉固定法没有锚钉松动及“再关门”，疗效确切。比较锚定法与传统丝线悬吊法治疗CSM患者的疗效，锚定组日本骨科学会(JOA)评分显著高于传统组，术后轴性症状轻于传统组，锚定组颈椎活动度丢失更少。锚定法较传统丝线悬吊法有很大提高，但是锚定法亦存在不足之处。此方法使硬膜囊暴露于椎管外，如果术后瘢痕增生很可能造成脊髓再压迫，而且尚存在术后颈椎曲度不良等难以避免的并发症。有研究者联合侧块钢板固定与锚定法固定，术后X线示平均椎管扩大率为46%；无患者出现轴性症状及“再关门”现象，疗效满意。将术中咬除的棘突、椎板骨块咬成细碎骨粒，植于门轴侧帮助愈合，现被广泛使用在各固定术中。采用锚定法行水平固定，在开门侧的椎板上打孔，用“斜拉桥”原理悬吊于邻近未减压的棘突上加固经过垂直方向悬吊，明显减轻了门轴处的剪力，从而形成“双保险”加固。对采用此方法固定术后3个月复查CT及X线片未见螺钉松动和再关门现象。
2．微型钛板固定技术：自应用微型钛板固定技术后，该技术得到广泛推广。方法为将钛板架置于开门的椎板断端与同侧的侧块上，采用螺钉固定，微型钛板将开门后的椎板和侧块连为一体，理论上固定效果更加牢靠。推荐的手术适应证为：(1)脊髓型颈椎病伴有发育性椎管狭窄；(2)多节段退变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背受压；(3)连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化；(4)颈前路术后疗效不佳者；(5)同时伴有节段性不稳或轻度后凸畸形但可自行矫正。Rhee等研究发现对于采用此技术固定的54例脊髓型颈椎病患者，共个植入的钛板中只有5个(2.3%)出现松动，经CT检查未见钛板移位及“再关门”发生。患者术后可早期活动，有助于防止术后颈椎活动度以及曲度丢失；钛板相比骨性链接更薄，因而更能扩充椎管空间，起到更好的减压效果，而且钛板坚韧不易断裂。国内诸多学者研究并广泛认同采用钛板固定疗效好，有利于颈椎曲度维持，减少轴性症状，促进门轴侧骨愈合。与锚定法相比，微型钛板固定技术能保持椎管结构的完整，保护硬膜囊于椎管内，有效防止术后瘢痕增生再压迫脊髓。对比微型钛板固定法与锚定法显示，两种固定方式的早期疗效均良好，轴性症状发生率微型钛板组为13.3%低于锚定法组为25%；此外，两种方法的轴性症状发生率均较报道传统丝线悬吊法低；术后24个月JOA评分微型钛板组显著高于锚定法组；术后3个月拍摄X线片及CT测量椎管正中矢状径，微型钛板组椎管扩大率60%显著高于锚定法组40%。微型钛板固定技术对于脊髓型颈椎病与OPLL患者均有良好疗效。通过对比采用钛板固定的CSM患者与OPLL患者的研究发现：两组患者术后平均JOA评分对比术前均有提高，两组疗效肯定；两组患者术前ROM对于颈椎活动度而言，OPLL组减少更加明显；通过对比手术前后颈部视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分，发现CSM患者疼痛缓解亦较明显。微型钛板固定技术对于CSM患者疗效较OPLL患者好。然而采用微型钛板固定，仅靠螺钉垂直固定钛板，螺钉部位应力相对集中，对于严重骨质疏松的患者，容易发生螺钉松动。Park等对79例行单开门手术采用钛板固定的患者随访2年，CT检查发现大约38%患者在2年内门轴侧曾出现骨折。
3．颈椎侧块固定系统：在传统单开门减压的基础上加单侧或双侧短节段侧块固定系统，固定范围一般为C4-6，用预弯钉棒来维持颈椎前凸，通过门轴侧植骨实现短节段融合，掀开的椎板帘通过粗丝线固定在钉棒上。术式改良后，椎管内脊髓壅余度增加，利于脊髓向后移位，间接减压充分，手术疗效提高。此固定法适应证为：脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄，合并颈椎后纵韧带骨化，病变节段涉及3个节段以上，颈髓背侧受压（黄韧带肥厚等），同时存在颈椎曲度不佳、节段不稳定的患者。杨雍等对采用单侧短节段侧块固定方法固定的56例患者随访32个月，患者JOA评分由术前9.2提高到14.6分，优良率78%；术后半年融合率89%；预弯钉棒很好的维持颈椎生理前凸，侧块内固定增加了脊柱稳定性，利于植骨融合。对采用后路减压双侧侧块螺钉内固定治疗多节段后纵韧带骨化症的患者随访，JOA评分和颈椎生理曲度都有提高，且内固定物无松动。对比采用单开门微型钛板固定的患者与采用椎板切除双侧侧块螺钉内固定的患者，随访发现手术前后JOA评分相比两者差异无统计学意义；VAS评分在钛板组对比术前术后差异无统计学意义，在侧块螺钉组术前对比术后进步明显，在减少颈痛方面后者优势突出；但侧块螺钉组的再手术率高于钛板组，且双侧侧块螺钉组患者平均花费美元显著高于钛板组美元。对患者行颈椎后路单开门手术采用微型钛板结合单侧侧块螺钉内固定，随访9.3个月，JOA评分由术前5.2增长到11.2；手术前后颈椎曲度无明显改变。生物力学研究比较侧块钢板单侧固定与双侧固定对颈椎稳定性的影响，发现双侧固定与单侧固定在屈伸方向中性区(NZ)及活动范围(ROM)差异均有统计学意义，在侧屈方向两者差异均无统计学意义；单侧固定与完整颈椎间NZ及ROM在屈伸和侧弯上差异均有统计学意义；结论为单开门术后颈椎侧块单侧固定的即刻稳定性远大于完整颈椎。
4．保留颈后方韧带复合体的改良术式：(1)钛缆棘突椎板固定：于淼等采用保留单侧肌肉韧带复合体钛缆棘突椎板固定，此种方法于棘突基底横断棘突，以柱状磨钻打孔并且在开门侧掀起的椎板上打孔，使用钛缆穿过棘突和椎板打孔处，将棘突基底与掀起的粗糙化的椎板接触，助手帮助使颈椎呈过伸位，再用10磅加压锁紧装置将其拉紧。适应证为：脊髓型颈椎病伴有3个或3个以上节段的颈椎管狭窄，脊髓型颈椎病伴发育性椎管狭窄，脊髓型颈椎病伴后纵韧带骨化或巨大椎间盘突出。此种方法保留组术后3、12个月颈部VAS疼痛评分、过屈位曲度、过伸位曲度、活动度优于锚定组。保留组术后3、12个月颈部VAS疼痛评分、过屈位曲度、过伸位曲度、活动度优于锚定组。可见此术式能减轻轴性症状，同时保留颈椎运动功能。保留一侧肌肉韧带复合体法在颈椎曲度和活动度的维持方面亦优于锚定法。保留一侧附着于棘突上的肌肉与韧带，能够有效减少对颈椎动力装置的破坏，促进术后肌肉功能恢复。此方法尚存在不足之处，依靠钛缆和棘突一椎旁肌固定悬吊，开门椎板应力并非如传统手术向侧方，若钛缆拉力不够、门轴侧开槽过宽，均可影响棘突一椎板愈合，降低门轴侧融合率。(2)钛板加新型羟基磷灰石垫块法：这是种新型钛板结合新型羟基磷灰石垫块的方法，该方法从开门侧进入，在棘突根部横断棘突，并从横断处对门轴侧制造骨槽，钛板穿过新型羟基磷灰石垫块中央的孔洞，最多可用6枚钛钉固定钛板于棘突、开门侧的椎板断端与对侧侧块上，同时使套在钛板上的侧块置架于开门侧开口。此方法推荐的适应证为：①脊髓型颈椎病伴有发育性椎管狭窄；②多节段退变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背受压；③后纵韧带骨化症引起的椎管狭窄；④颈前路手术有困难及术后疗效不佳者；⑤同时伴有节段性不稳或轻度后凸畸形。禁忌证为：①颈椎严重后凸畸形，因脊髓无法充分后移达到减压效果；②严重的骨质疏松使螺钉固定不牢靠。
由于钛板的限制，该方法克服了术后植入物可能移位压迫脊髓的可能；由于垫块的支撑作用，又很大程度上增加了钛钉的把持力，可有效防止钛钉松动或断裂；最大限度保留颈后方韧带复合体，同时完全重建了术后颈椎的后方结构，包括椎管的完整性及韧带结构的完整性。相对稳定的力学环境利于门轴侧的骨性愈合，对采用此方法固定的患者椎管直径比术前有显著提高，平均扩大50.9%；术后平均JOA评分亦有显著提高；平均融合率在3个月时达49.5%±28.8%。在之后的随访中未见螺钉松动脱出。研究发现羟基磷灰石垫块法骨融合率高于自体骨垫块。Masayuki等对采用单开门手术并保护颈后方韧带复合体的患者40例进行2年随访，发现术后2年颈椎前凸度术后12.0。对比术前11.7。无明显改变；颈椎活动度在术后2年能够恢复到术前的86%。对比保护颈后方韧带复合体的患者与未保护的患者，发现保护颈后方韧带复合体能够显著减少颈椎曲度丢失及轴性症状发生。生物力学研究发现颈后方韧带复合体在维持颈椎生理前屈及稳定性方面的作用明显，且术后颈椎在左、右侧屈及轴向旋转运动方面的生物力学性能优秀。此方法有助于术后颈部左、右两侧的肌力平衡，在完成颈椎三维运动时协调左右两侧的负荷分配，不致引起一侧肌肉的过度疲劳。保留颈后方韧带复合体钛板加新型羟基磷灰石垫块法对技术及材料要求较高。
综上所述，目前临床上开展的诸多颈椎后路单开门椎管扩大成形术改良术式基本上能有效防止传统术式的术后“再关门”现象，相比传统术式而言，改良术式可早期进行术后颈椎功能锻炼，外固定时间有所缩短，术后临床评分改善率有所提高，颈部僵硬和轴性症状等并发症的发生率有所减少；但是仍然无法避免术后的颈椎僵硬、C5神经根麻痹、轴性症状等并发症。目前这些改良术式治疗颈椎病的研究大多数是临床回顾性研究，缺乏临床长期随访结果，尚缺乏大样本的前瞻对照试验研究和深入的生物力学研究结果，各种改良术式的适应证、禁忌证、对术后颈椎活动度及稳定性的影响等问题还存在着诸多争议，需要进一步深入研究。参考文献（略）
（收稿日期：-09-15）
（本文编辑：秦学军）
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